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1、心房颤动抗凝治疗心房颤动抗凝治疗 中国专家共识中国专家共识解读解读Draft version: May 21l l房颤房颤是一种高发疾病是一种高发疾病l l美国患病率美国患病率1 1左右左右，约，约230230万万l l欧洲欧洲450450万万l l中国患病率为中国患病率为0.770.77，男性，男性 0.90.91 1% % ，女性，女性 0. 0.6565%，约，约5 50000万万房颤房颤的患病率的患病率岁疾病风险率 (与无疾病个体相比) 房颤4.8 心衰4.3 高血压3.4 冠心病2.4Wolf et al. 1991房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素风险比风险比
2、3.43.42.42.44.34.34.84.8P0.001 AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压卒中发生率（）房颤使卒中房颤使卒中死亡率死亡率增加增加 1 1倍倍房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率1. Marini et al. stroke 2005意大利的人群研究1卒中后（年）房颤所致卒中显著增加房颤所致卒中显著增加致残率致残率Lin et al. stroke 1996卒中后（月）房颤显著增加房颤显著增加卒中复发卒中复发的危险的危险 l卒中后第1年内, AF患者卒中复发率为6.9% ，非AF者4.7% l两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别
3、，且逐渐拉大-AF与非房颤患者卒中复发率比较1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003意大利的人群研究1aAF患者未接受抗凝治疗伴房颤 无房颤卒中后（月）P0.001年卒中率与年卒中率与房颤类型房颤类型无关无关J Am Coll Cardiol 2000; 35:183阵发阵发 性AF持续续性 AF年卒中率(%)低危中危高危1086420死亡率和临床事件发生率死亡率和临床事件发生率 有症状AF vs 无症状AFAm Heart J 2005;149:657P=0.67P=0.34发发生率（%）临临床事件：死亡、致残性
4、卒中、CNS出血、心脏骤脏骤 停华法林抗凝效果和地位受到认同-与安慰剂相比，使卒中相对危险下降641. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.*对照组的患者允许使用安慰剂 N2900 所有卒中：相对危险下降 64 缺血性卒中相对危险下降 67AFASAK I, 1989(2); 1990(3)SPAF I,1991(5)BAATAF,1990(4)CAFA,1991(6)SPINAF,1992(7)EAFT,1993(8)全部试验试验 N=6100%50%050%100%安慰剂/对照组更优华法林更优研究，年（参考文献）相对对危险险降低 (95%
5、 CI)剂量调整的华法林 对比安慰剂或无治疗华法林抗凝效果和地位受到认同 -华华法法林优于抗血小板治疗林优于抗血小板治疗N=11,748卒中相对危险 下降 37%荟萃分析11项 试验：8项与阿 司匹林对比，3 项与其他抗血 小板治疗对比 1. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.AFASAK I, 1989(2); 1990(3)AFASAK ,1998(14)Chinese ATAFS,2006(30)EAFT,1993(8)阿司匹林试验(n=8)*ACTIVE W,2006(28)全部抗血小板试验试验N=11研究，年（参考文献）相对对危险
6、险降低 (95% CI)剂剂量调调整的华华法林 对对比抗血小板药药物SPAF ,1994(10) 年龄75岁年龄75岁NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,1997(12)100%50%050%100%抗血小板药物更优华法林更优地区地区北美北美南美南美西欧西欧东欧东欧中东中东非洲非洲印度印度中国中国亚洲亚洲中心（个中心（个 ）18182323191922228 82020222220201111患者（例患者（例 ）1802180211271127197519752536253689689610891089252025201951195112781278全球房颤全
7、球房颤 REGISTRYREGISTRY研究研究 2011 ESC2011 ESC47个国家；163个中心；15174例患者= 参与的国家2011年8月ESC 房颤领域REGISTRY结果CHADS2 2CHADS2 2者给予口服抗凝药者给予口服抗凝药既往有房颤病史的患者，既往有房颤病史的患者，CHADS2 2CHADS2 2者给予者给予OACOAC*P 0.005 vs. 北美*不同地区的不同地区的INRINR控制情况控制情况引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布基于三个最近的INR控制情况（%）P 0.005 vs. 北美*共识共识的制订的制订l l组织国内专家
8、制定组织国内专家制定心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识l l目的目的l l促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低卒中等血栓栓塞性并发症的发生率促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低卒中等血栓栓塞性并发症的发生率 心血管病学分会中国老年学学会 心脑血管病专业委员会中国生物医学工程学会 心律分会中国医师协会 循证医学专业委员会心律失常 联盟（中国） 心电生理和起搏学分会共识共识制订的历程制订的历程2011年5月 2012年5月 l 2次全国审稿会l 23场区域专家审稿会l 1个月网上意见征集l 1次全国核心专家会议l 定稿会共识共识的主要内容的主要内容l房颤患者血栓栓塞的危险分层与抗
9、凝治疗原则l房颤患者的抗凝治疗 l华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用lINR的即时检测与患者自我管理l阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用l新型口服抗凝剂l特殊人群的抗凝治疗房颤卒中风险分层房颤卒中风险分层 CHADS CHADS2 2评分评分首字母基线特征分值 C充血性心衰1 H高血压1 A年龄75岁1 D糖尿病1 S卒中或 TIA病史2脑卒中发生率 (% /年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2 得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456房颤患者卒中预防策略房颤患者卒中预防策略CHADS2评分风险分层预防策略2
10、高危口服抗凝药物 1中危阿司匹林（75100mg,qd) 或 口 服抗凝药物 0低危无需治疗 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷CHA2DS2VASc 评分首字母危险因素评分C充血性心衰/左心功能不全1H高血压1A年龄75岁2D糖尿病1S卒中/ TIA / 血栓栓塞病史2V血管疾病1A年龄6574岁1Sc性别类型1总计9ESC指南：0分：不抗栓/ ASA1分：ASA/ VKA2分：推荐抗凝INR：23华法林的使用方法华法林的使用方法l剂量l从低剂量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）开始，INR不达
11、标时，一般可按照 0.5mg-1.0mg/d的幅度逐渐递增，并连续（每35天）检测INR，直至 达标l特殊人群*应从更低剂量开始用药lINR监测l目标INR 值：2-3 （老年患者与一般成年人相同）lINR监测频度l治疗初期, 1次/3-5日l当INR达标、华法林剂量相对固定后，每4周一次即可。稳定的患者最长 可3个月检测一次l如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发 生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整 * 如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者华华法林抗凝机制内源性凝血途径外源性凝血途径XIaXIaX
12、IIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIaVIIa组织因子组织因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237（抑制肝脏脏合成IIa、VII、IX、 X、 蛋白C 蛋白S）蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S S 影响华法林作用的药物或食物影响华法林作用的药物或食物 常见种类 增强华法林抗凝作用的药物 抗血小板药、非甾体类抗炎药、奎尼丁、水合氯醛 、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁等减弱华法林抗凝作用的药物苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K、雌激素、制酸剂 、缓泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯等影响华法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜
13、、生姜、洋葱、海带、花菜、甘 蓝、胡萝卜等注：一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测INRINR增高或发生出血并发症时的处理增高或发生出血并发症时的处理分类需采取的措施INR3.0但5.0 （无出血并发症）适当降低华法林剂量或停服1次，1-2日后复查INR。当 INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗INR 5.09.0 （无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（1-2.5 mg），6-12小时后 复查INR。INR160 mm Hg；“肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清 肌酐200mol/L者；“肝功能异常”指慢性
14、肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的 生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的 3倍等）；“药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林 作用的药物阿司匹林在预防房颤患者阿司匹林在预防房颤患者 血栓栓塞事件中的作用血栓栓塞事件中的作用l l阿司匹林预防房颤血栓事件的作用阿司匹林预防房颤血栓事件的作用尚尚有待进一步探讨有待进一步探讨l l对于对于CHADSCHADS2 2评分为评分为 1 1分分且且不适于或不接受抗凝药物治疗的不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林（房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg, 7
15、5mg-100mg, qdqd）治疗）治疗l lCHADSCHADS2 2为为 0 0分者一般无需阿司匹林治疗分者一般无需阿司匹林治疗新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 III期临床研究 直接凝血酶抑制剂达比加群RE-LY1直接Xa因子抑制剂利伐沙班ROCKET-AF2阿哌沙班AVERROES3 ARISTOTLE41.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. Connolly et al, 2010. 4. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92. 新型口服抗凝药物临床研究主要结果新型口服抗凝药物临床研究主要结果研究 药物 名称研究名称给药方案疗效结果安全性结果达比加 群*RELY110mg,bid 150mg,bid110mg,bid：卒中和体循环栓塞事 件发生率与华法林治疗组相似 150mg,bid：卒中与体循环栓塞发 生率低于华法林组110mg,bid：严重出血事件 较华法林治疗组减少 150mg,bid：严重出血事件 发生率与华法林治疗组相似 ，颅内出血减少 利伐沙 班ROCKET AF20mg, qd 15mg,qd(中度肾 功能不全的患者 )在预防房颤患者卒
