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1、医学杂志 2 0 1 0年 l 2月 1 4臼第 9 O卷第 4 6期N a il Me d J C h i n a ，D e c e m ! 应加强医院相关的“ 超级细菌“ 的 监测与防控 鲁辛辛 尚欣荣王俊瑞 多重耐药革兰阴性细菌“ 超级细菌” 不断 出现并导致死亡的报道， 近期成为世界关注的焦点。 耐 甲氧西林金黄色葡萄球 菌( MR S A) 、 耐万古霉 素 肠球菌( V R E) 和 多重耐 药革兰 阴性细菌对公共 卫 生造成了威胁。革兰阴性细菌耐 药的增长速度 比革 兰阳性细菌快， 它可借质粒或染色体 介导产生各种 水解抗生素的酶 ， 也可通过细胞膜通透性或抗生素 结合位点改变以
2、及主动泵出增强阻止抗生素裂解菌 体 。 目前我们看到 的多重耐 药和泛耐 药鲍 曼不 动杆菌( MD R A) ， 其抗生素选择 已非常有限。估计 抗菌药物在 l 02 0年 内不能满足 临床需要， 因 此， 如何保持现有抗生素 的有效性， 如何减少耐药细 菌的产生， 如何及 时发现耐药细菌流行并采取有效 的措施控制暴发成为医院系统必须面对的挑战。 一 、医院内常见多重耐药细菌的现况 2 0世纪9 0年代 中期， MR S A在医院内的感染率 逐渐增加。之后 ， 美国多数地方出现 了社 区获得 性 MR S A的传播 。 目前， MR S A仍是最常见耐 药细 菌， 对所有青霉素 类和 其他
3、8 一 内酰胺 类抗 生素 耐 药。但是不 同地 区MR S A的分离率不 同， 如挪威和 瑞典 不到 1 ， 加拿 大 5 1 0 ， 美 国 2 5 5 0 ， 新加坡和我国香港均高于 5 0 E 3 。 中国细菌 耐药性监测 协助 组( C HI N E T ) 对我 国主 要地 区 1 2 所教 学 医院 临床 分 离 细 菌 的研 究 显示 ， 2 0 0 8年 MR S A平均检 出率为 5 5 9 ( 1 4 8 7 7 5 ) J 。 我院2 0 0 9年 MR S A 分 离株 占金 黄色葡 萄球 菌 的 8 1 4 。V R E也是医院内感染 的病原菌之一， 一项 针对多个
4、国家的医院内感染病原菌的研 究显示， 南 非、 埃及、 沙特阿拉伯和黎 巴嫩未分 离到 V R E， 在德 国分离率为7 ， 瑞士和希腊均为 1 6 7 l 3 。 广谱和超广谱 B 内酰胺 类抗生素是近 2 O年使 用最广泛的抗 生素， 因此 ， 临床分 离到 的产 B 一 内酰 D OI ： 1 0 3 7 6 0 c mj i s s n 0 3 7 6 - 2 4 9 1 2 0 1 0 4 6 0 0 3 作者单位 ： 1 0 0 7 3 0首都医科大学附属北京同仁医院检验科 通信作者 ： 鲁辛辛， E m a i l ： l u x i r Lx i n t r h o s c o
5、 rn 专 家 论 坛 胺酶和超广谱 8 一 内酰胺酶( E S B L ) 革兰阴性杆菌也 最为常见。产 E S B L菌株 的耐 药性复杂而严 重 J 。 过去 5年 ， 全 球 产 肺 炎 克 雷伯 杆 菌碳 青 霉 烯酶 ( K P C) 的多重耐药细菌传播成为严重问题。在美国 东北部、 以色列、 哥伦 比亚、 希 腊和 波 多黎各 ， 产 K P C的菌株具有地方流行性 ， 局部有暴发流行。现 在 ， 美 国 的东北 部可 分 离到大量产 K P C菌株， 产 K P C菌株在其他几个 国家和地 区也 已有报道， 如： 法国、 中国、 瑞典、 挪威、 哥伦比亚、 巴西、 苏格兰、 千
6、 里达和多巴哥 岛【 6 J 。2 0 0 1年美国德克萨斯州从铜 绿假单胞菌分 离到 V I M 和 I M P基 因型菌株。中国 自2 0 0 1年起 陆续从肠杆菌科细菌和非发酵细菌 中 分离到 I MP - 4 、 I MP 一 1和 I MP - 9基 因型菌株 ， 2 0 0 6年 又分离到 V I M一 2型株 J 。另一个引入关注 的细菌 是 MD R A， 不 同地 区的重症 监护病 房 出现 了大 量 MDRA E 。 最近报道的“ 超级细菌” 新德里金属一 p 一 内 酰胺酶( N D M一 1 ) 是 由肺炎 克雷伯菌产生 的新型碳 青霉烯酶类耐药基 因 ， 在 印度 、
7、 巴基斯坦、 孟加拉 和英国流行。2 0 0 8年首先从 1 例瑞典籍印度患者 尿液中分离到携带 N D M 1的肺炎克雷伯菌， 该基 因 位于细菌质粒上， 可在不同菌属间水平传递。近期， 中国疾 病预 防控制 中心 ( C D C) 通 报 3例感 染产 N D M一 1致病细菌的病例 ， 其中， C D C实验室检出的2 株为屎肠球菌， 由宁夏 自治区疾病预 防控制中心送 检 ， 菌株分 离自该 区某 医院的2例新生儿的粪便标 本 ； 中国军事医学科学院实验室检 出的 1株为鲍曼 不动杆菌， 由福建省某医院送检， 菌株分离 自该医院 的 1例住院老年患者标本。 近 日报道的另一种“ 超级细
8、菌” 为产 K P C的肺 炎克雷伯菌， 巴西报道 了 l 5例 因感染 K P C肺炎克 雷伯菌导致死亡的病例， 报道称在 巴西 1 6所公、 私 立医疗院所发现了产 K P C的肺炎克雷伯菌， 术后或 免疫 力低 的 患者 为 高危 人 群， 而且 病 死 率达 到 3 0 一6 O 医学杂志 2 0 1 0年 l 2月 1 4日第 9 O卷第 4 6期N a il Me d J C h i n a ，D e c e m b e r 1 4， 2 0 1 0 V 0 19 0 N 0 4 6 二、 临床实验室对细菌耐药机制的初步认定 如何发现潜在 的耐药细菌和新耐药基 因， 对临 床实验室
9、而言是个不小 的考验。除 了常规方法外 ， 实验室必须建立核酸与蛋 白质分离分析技术， 以及 流行株 同源性分析方法。 目前临床使用最多的是广 谱 8 一 内酰胺类抗 生素， 因此， 实验 室可结合 患者 用 药史重点关注针对这类抗生素的耐药机制进行初步 分析。对多重耐药细菌的检测流程可先按照美国临 床实验 室标准化协会( C L S I ) ( 2 0 1 0年) 药物敏感标 准从表 型进行筛查 ， 表型阳性者进一步做确证试验 ， 确证试验阳性菌株再进行耐药基 因鉴定 ， 分析可能 的耐药机制。 1 表型检测： 对 已知 多重耐药细菌的检测 ， 以 调查 N D M 一 1为例 ， 先对 目
10、标菌株进行 药物敏感性实 验 ， 对亚胺培南或美罗培 南耐药的菌株为初 筛阳性 菌株 ； 初筛阳性菌株采用改 良H o d g e试验和亚胺培 南一 E D T A协 同抑制试验进行表型确认； 确证实验 阳 性菌株进行基 因扩 增和测序 j 。本 实验 室对 2 0 0 8 至2 0 1 0年临床分离的 1 3株亚胺培南或美罗培南中 介或耐药的大肠埃希菌 ( 6株 ) 和肺炎克雷伯 菌( 7 株) 进行表型检测结果显示： 有5株改良H o d g e试验 阳性( 产碳青霉烯酶) ， 亚胺培 南一 E D T A协同抑制试 验均为 阴性( 不产金属酶) ； N D M一 1基 因 P C R结果
11、 均为阴性， 说明 目前我 院耐碳青霉烯类抗 生素的肠 杆菌中没有产 N D M一 1株。 2 基 因定位： 表 型确证 实验 阳性进行 P C R扩 增， P C R阳性菌株进 行测序， 确认是 否为产特 殊耐 药基 因的细菌， 临床常分 离到的耐 药细菌及其基 因 见表 1 。如果在数据库中未找到同源性完全匹配 的 基 因， 应对未知基 因进行亚克隆、 转染、 转染验证 、 表 达分析、 接合试验 、 表型确认 等技术， 明确新发现基 因的序列和功能， 分析可能的耐药机制E 9 J 。从这里 我们看出， 一个功 能基 因的确定需要建立完善的分 子研 究平 台。 对新发耐药细菌的分析， 首先
12、从耐药表型 中寻 找可能的耐药机制( 表 1 ) 。如果用 已知表型难 以解 释耐药现象， 可根据患者使用抗生素的历史， 从最常 见耐药机制入手。因 A m p C酶、 E S B L酶 、 碳青霉烯 酶和金属酶通过表 型可确认 区分， 因此， 根据 B 一 内 酰胺酶 B u s h分类( 图 1 ) ， 接下来重点应放在碳青霉 烯酶的具体分型分析上， 如 K P C、 I MP 、 V I M、 N D M一 1 、 O X A等基 因检测 ( 图 2 ) 。 医院 内细菌的突变往往 有一过程， 基本上吻合从敏感到耐药的变化过程， 如 果在一段时间内出现一种耐药谱逐渐趋于一致的细 菌， 说
13、明有一流行株在医院内形成， 并造成在不 同患 者 间和病房 间的传递。如果其他细菌出现相同的耐 药现象， 可能存在质粒传递证据。 表 1 临床常分离到的耐约细菌 与其耐药 多重耐药细 菌 耐药基冈 MRS A VRE 产 E S B L细菌 MDRA 产 K P C细菌 产 MB L细菌 me c A v a n A、 v a n B、 v a n C1、 v a n C 2 T EM 、 S HV、 C TX M G1、 DHA一 1、 AC T l I MP、 VI M 、 CI M 、 S PM 、 OXA KPC I MP、 VI M 、 GI M 、 S P M 、 NDM- 1 注
14、 ： MR S A： 耐【 i 氧西林金黄色葡萄球 菌 ； V R E： 耐万 占霉素肠球 菌 ； E S B L： 超广谱 B - 内酰 胺酶 ； MD R A： 多重 耐药和泛 耐药鲍 曼不动 杆菌 ； K P C： 肺炎克雷伯杆 菌碳青霉烯酶 ； MB L ： 金属酶 B 一内酰胺酶 头孢菌素 青霉 素酶和超 金 属酶 不被克拉 维酸完 水解酶 广 谱6 一 内酰 胺酶 全抑制 的青霉素酶 A m p C l E S B L 、 K P C 、 S M E 、 N M C 、l I M P 、 V I M 、 G IM 、 厂 1 I M I 、O x A 、G E S 等 l S P
15、M 、N D 硅 1 1 图 1 B 一 内酰胺酶的 B u s h分类 图 图 2 碳青霉烯酶的 A mb l e r 分类 三 、 主动 筛查 多重耐 药细菌在宿主体 内表现为定植或感染。 定植是指细菌在体表皮肤或与外界相通的黏膜表面 生长， 它与宿主固有菌群 的关系趋于共生或暂 时平 衡。如果免疫功能正常， 细菌可保持长期有序稳定 的繁殖状态， 但并不侵犯深部组织。如果 免疫防线 被突破， 定植细菌通过局部组织血流进入机体引起 感染， 这类感染以肺炎、 败血症、 泌尿道感染最多见。 细菌突破 免疫 防线的因素有宿主 因素( 长期卧床、 慢性病 、 化疗等) 、 用药因素( 缺乏证据 的经
16、验用药、 大量长期使用超广谱抗生素、 剂量不足 的联合或循 环用药等) 、 医院因素( 医护模式、 病床设置 、 操作 习 惯等) 和病原 因素( 细菌被诱 导产 生耐 受或破坏抗 医学杂志2 0 1 0年 1 2 月 1 4日 第9 O卷第 4 6 期 h i塑： ! ! ! ! 垫 Q ： ： ： ： 生素的功能， 如水解酶、 转运蛋 白、 泵出蛋 白、 抗生素 结合位点的突变等) 。 对医院相关多重耐药细菌的筛查分为主动筛查 和被动筛查。主动筛查是将入 院患者视为 易感者 ， 对其进行定期多部位取样培养 ， 以及 时获取 患者皮 肤 与黏膜细菌定植信息， 同时主动筛查包含 了患者 与医护人 员交叉接触部位以及病房大环境的流行病 学调查
