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1、第3眷第5期专家 评 说_-Clini口!Medi的tlo nJo u rnal20 0/m耐 或淋巴细胞总数120 0/mm,时,应先治疗结核病,监测CD4细 胞数,完 成结 核病化疗 疗程后,再进行抗病毒治疗。C D4细胞 5 0一20 0/m时 淋巴细胞总数120 0/m耐时,先治疗结核病,在完成2个月疗程后,再进行抗病毒治疗。cD4细胞7d或预计10d内无 法恢复,绝 对单核细胞计数15 d,无 骨髓造血功 能 恢 复早 期依据,骨髓未 缓 解等。治疗无效 的 患者需再次评估,决定是否继 续 原方案,或 换 药、加用抗真 菌治 疗如两性霉 素B及抗病毒治疗川。2侵袭性真菌感染及其防治真
2、 菌感染 是造 成HS CT患 者致 病和死 亡 的重要原因。侵 袭性真菌感 染(invasiv ef un笋1in f ection s,I F)I的发病率近年呈 上升趋 势,但临床上缺乏早期诊断手 段。此 外,临床医师 对 此病的认识也不够,因此IF I将是2 1世纪面临的重要问题。2.1xr l的诊断目前I FI的诊 断由宿主因素、临床标准及微生物标准组成。诊 断分3个 级 别:确诊、临床诊 断 及拟诊,各 自标准如下。2.1.1深部组织 感染霉菌:相 关组织存在损害时(镜下可见 或影像学证据确 凿),在针 吸或 活检取得的组织 中,用组 织化 学或 细胞 化学 方法 检获 菌丝或球形体
3、(非酵母菌 的丝状真菌);或在通常无菌而临床表现或 放射 检查 支持存在感染 的部 位,在无 菌术下取得 标本,其培 养结 果呈阳性。酵母菌:从非豁膜组织 用针吸或活检取 得标本,通 过组织 化学或细胞化学 方法 检 获酵 母 菌 细 胞和(或)假 菌丝;或在通常无菌而临床表现 或放射学 检查 支持存在感染的部位 (不包括尿道、鼻窦和勃膜组 织 ),在无菌术下取得的标本,其 培养结果 呈阳性;或 脑脊液经镜检(切片以印度墨汁 染色 ) 发 现 隐球菌 或抗 原反应呈阳性。乙口、第,卷第5娜C lini口1MGd iCa t io nJOUr n al2.1.2真菌血症血液真菌培养呈阳性,同时
4、临床症状及体征符合相关致病菌的感染。2.1.3临床诊断II F至少符合1项宿主因素,且可能感染部位符 合l项主要临 床标 准,1项 微生 物 学标准。2.1.4拟诊I FI至少符合1项宿主因素,1项微生物学标准,或可能感染部位符合1项主要临床标准。2.1.5宿主因素外周血 中性粒细胞 减少:中性粒细胞计数3 8或3 6,且存在下列任何 一种易感因素:a.之前6 0d内出现过 长期中性 粒细 胞减 少(o rd以上 );b.之前3d 0内,曾使用 过或正在使用强效免疫抑制剂;C.IF I病史;d.患者 同时患 有艾滋病;e.存在移植物抗宿主病的症 状和体征;f.长期使用类固醇激素(3周以上)。2
5、.1.6微生物学标准痰 液或支气管肺泡灌 洗培养呈真菌( 包括 曲霉 菌属、镰刀霉属、接合菌和放线菌属等) 或新生隐球菌阳性;鼻窦抽取液 直接镜检或细胞学检 查或 培养呈真菌阳性;痰液 或 支气管肺泡灌洗液 经 直接镜检或细胞学 检查,发 现 曲霉菌或隐球菌;支气管肺 泡灌洗液,脑脊液或2份以上的血液样 品呈曲霉菌抗原阳性;血液呈隐球菌抗原阳性;无菌体液 中,经 直接镜检或 细胞学检查,发现除隐球菌外的其他真菌;未 留尿管的情况下,连续2份尿 样培养均呈酵 母菌阳性;未留尿管 的情 况下尿检见念 珠菌;血培养 呈酵母菌 阳性;L肺部异 常,与下呼吸道感染 的相关标本中(血液、痰液和支气管肺 泡
6、灌洗液 等)无法培养出任何致病细菌。2.2I FI的治疗2.2.1预防治疗适合进行预防性治疗的患者群 包括:接受高强度免疫抑制治疗 的骨髓移植 患者、急性淋巴细胞 白血 病诱导 阶段,粒细胞缺乏并同时接受大剂量糖皮质激素的患者。淋巴瘤接受单抗 或嗦吟类似物联合化疗 出现粒细 胞及淋巴细 胞双重减少的患者等。预防阶段比较合适 的药物是伊曲康噢和氟康哩,而具体选 择 应根 据 院 内真 菌、药敏及耐 药 的情况而定。2.2.2经验治疗I FI的临床表现无特殊性,病原体的检 出需要一定 的时 间,难以早期确诊,而延误治疗常导致患者死亡。为此,经 验性抗 真菌治疗 显得尤为重要。经 验性治疗 指在免疫
7、 缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不 明原 因发 热,厂一谱抗生素治疗d 7无效者,或开始阶段有效但3一d 7后再出现发热,在积极寻 找病因的同时,可 经验性应 用抗 真菌治疗。在经验性治疗中,伊曲康哇和氟康哇仍是最 常用的药物,伊曲康哇理 想的广谱抗菌 活性和安全 性使其成为更 为合 适的经验 性治疗的首选药物。两性霉素B的不 良反应较多。2.2.3临床诊断患者 的治疗两性霉 素B是IF I的标准治疗药物。对于曲霉 菌感染,由于氟康哩不敏感,两性霉素B和伊曲康哇均可作为首选药物,两者可以单用,也可以联合应用;对于白色 念珠菌 导致 的感染,上述3类 药物均可考虑应用。也可以考虑应用伏立康哇
8、、卡泊芬净,前 者的抗菌谱与伊 曲康哇相近,但国内 尚缺乏大样本的临床经 验。在 临床诊 断I FI的情况下,应足量、足疗程应用抗真菌治疗,以免疾病复发。3病毒感染及其防治造血干细胞移植后 的病 毒感染以疙疹病毒最多见。单纯疙 疹病毒(HSV)感染的高峰期为 移植后第一个月。无环鸟昔对 其有特效,视病情可口服或静滴。后者用量为sm岁kg,qsh。带状疤疹的 首选药物亦 为 无 环 鸟 昔,但剂量亦 大,静 脉用药至少o rm岁kg,qsh,直至连续Zd无新鲜病变 出现后改 为口服。总用药时间为2一3周。对于难治性或反复发作性带状疤疹亦可试用泛昔洛 韦(a fmci c lv oir)或喷昔洛韦
9、(pen eielo vir)治疗6。CM V属疤疹病毒,在人群 中分布广泛,C M V-IgG检出率约 为 3 0%一9 7%,CM V在体内的再激活与宿主的免疫 功 能相 关。CM V感 染分 为潜在 感 染(隐伏感染)、C M V血症和CM V病,可累及肺、肝、专 家评 说第3卷第5期C linia clMediea tionJo u rn al胃肠道、心脏、肾脏等器官。CMV肺炎多见于移植后4 0一60d及1 0 0d后。根据患者的一般 临床表 现,CMV阳性,影像学和血气检查结 果诊 断,且需 除外其他原因,注意与细 菌和真菌性肺炎、支原体肺 炎、移植物抗宿主病及C OD P等鉴别。
10、目前 检测C M V的方法主要包括 抗体如IgG、IgM,抗原 如D EAFF、p托5、病毒培 养、CM V一D NA和c Mv一m RNA等。对CMV阴性患者 应 采 取输 注cMv阴性血制品,应用白细胞过滤器,输静 脉丙 种球蛋 白等预 防,而对CMV阳性患者 应予无 环鸟 营、DHPG、麟甲酸钠(f os e an ret)等预防。出现CM V血症的患者 约 有1 2%同 时 发生C M V病,应 予以抗C MV药物预防性治疗。C M V病可采用单药 或D H PG+Iv IG联合治疗1。c Mv感染防治最为重要,因活动性 感染一旦发生,预后 常 较 差。一般 主张定期 进行CMV抗 原
11、 检测,以便早期诊 断并及时用药。首选 药 物 为更昔洛韦(gan eielo vir)。标准 方案起 始 剂 量 为sm群kg,q1 2h静滴,持续2一3周,减至每周 用药s d,持续2一3周。对于仅表现 病毒血 症而无临床症 状 的患者,C MV抗原连 续2次阴性后方可停 药。若患者已有C MV感染的临床症 状,疗 程则需 更长。有 的患 者用药后血象明显下降对更昔洛 韦不 能耐 受,此时可换用磷甲酸钠 每日120一巧Om岁kg分3次静滴,疗程同前。如遇严 重病 例,更昔 洛韦 与麟甲酸 钠联合用药可取得更 好的效果。静 脉注射丙 种球 蛋 白与上述抗病毒药物合用亦可提高疗效汇8。上述方案
12、对c Mv感染近期疗 效 尚满意,但停药后仍有部分患者 病情复发。复发后再重新治疗仍然有效。随着HS CT感 染的基础研究和临床研究的深人,越来越多的抗生素及 抗感 染策略 的发现,并 在临床实践中改进,有 望 给感染 治疗带来美好的前 景,有可能在感染的防治方面取得长足的进展。【参考文献】一sul liv a nK M,Dykewie zC A,肠ngwor thD L,et:dpr eventingop-por tu nistieinf eclio n sa f te rhemaropoietiestemeel lla rn splanta-io n:theCe nle几o frDisea
13、seCo nt功 1a ndlr ev奄于ntion,Inf eerio u sD is e朋esSo eietyO fAmei rea,a ndAmeire a nSo cietyo frBlo odandMao r rwTa rn spla ntationpa c rlie eCuidelin e sa ndbeyond.Hema-rolo群(AmSo eHematolEduePo rg a t:n),20 ( )l,392一4 212Ein s eleH,Heba r tH. Cytomega lovir usinf eeti,nf o llowingsteme ellta rnspla
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