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1、作者单位: 100730北京,首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 北京市耳鼻咽喉科研究所通讯作者:张罗, Email: Luozhangtrhos1com继续教育园地鼻内镜额窦手术张罗 韩德民额隐窝的局部解剖学相对复杂、 对术者的操作技巧要求较高、 对手术器械和图像监视设备的要求也较高,处理不当可导致较严重的手术并发症,这些因素决定了经鼻内镜额窦手术是当前鼻外科领域的热点问题。本文从鼻内镜额窦手术在国外的发展简史、 手术分型、 手术径路和手术并发症等方面做一简要介绍。国外发展简史现代额窦手术的发展历史大约一百余年,大致分为初始阶段、 鼻外径路流行阶段和鼻内径路流行阶段1, 2。20世
2、纪80年代中期蓬勃发展的鼻内镜外科技术和高分辨率CT影像技术,促进了鼻内径路额窦手术的发展。进入90年代,开始了经鼻内镜额窦手术的时代。1989年, Kennedy等3报道在鼻内镜下成功治疗额窦黏液囊肿。1990年, Schaefer等4报道对36例鼻内镜额窦开放手术随访30个月以上的结果,手术成功率近89%。1991年, Draf5报道在显微镜和鼻内镜下进行包括Lothrop术式在内的额窦开放手术,并对额窦手术进行了分型。同年,W igand等6及Metson7均报道了各自在鼻内镜下进行额窦开放术的结果,上述学者在早期鼻内镜额窦手术的发展中做出了重要贡献。决定手术成败的关键因素是保证额窦引流
3、通畅,术后额窦口狭窄是导致手术失败主要原因之一,约占全部手术失败病例的25%8。额窦口狭窄的主要影响因素是对额隐窝局部解剖理解不够充分,导致未能充分疏通额窦引流通道,同时盲目或过度地手术操作也可能引起术后引流通道的粘连闭锁。随着局部解剖学和CT影像学研究的深入,额窦引流通道在解剖学和影像学上的复杂性逐渐显现9。包括鼻丘气房、 额气房、 眶上筛房、 额窦间隔气房、 筛泡上气房和额泡气房等在内的额筛气房,可引起额窦引流通道狭窄。1994年, Kuhn10将额气房分为四型,近年来Meyer等11、Lee等12和DelGaudio等13通过额窦CT研究,深入了解各种额筛气房的出现率。解剖学研究的临床价
4、值渐显,其中钩突较早引起重视, Stammberger等14将钩突上端附着点的位置归纳为眶纸板型、 颅底型和中鼻甲型。Landsberg等15的CT研究在细化上述分型的基础上,进一步强调钩突上端附着点的位置对额窦引流通道走向的影响。Kim等16的尸头解剖学研究也支持上述观点。Friedman等17以及Yoon等18均强调钩突上端附着点的位置对于开放额窦的重要意义。近年来澳大利亚的Wormald在阐明额隐窝局部解剖和CT影像学特征的基础上19,强调鼻丘气房对于额窦手术的重要性20, 21,Bradley等22也指出,忽视对鼻丘气房的处理与再手术密切相关。随着相关解剖和影像学的进步,外科操作水平也
5、在提高。1994年, Close等23改良了Lothrop在1899年介绍的鼻外径路额窦底壁切除术,报道11例经鼻内镜额窦底壁切除术的结果,这一术式在1995年被Gross等24, 25正式命名为经鼻内镜改良Lothrop术式( endoscopic modified Lothropprocedure, E MLP)。此后,成功的经验报道屡见不鲜,例如:Casiano等26报道成功治疗21例有前期手术史患者,症状缓解率达86%; 2002年, Schulze等27报道13例,随访近3年后窦口开放率达77%; 2003年,Wor mald等28报道83例,随访近2年后额窦口开放率达93%;同年,
6、 Stankiewicz等29以及Wormald等30分别报道采用经鼻内镜改良Lothrop术式成功治疗10例和16例前期采用骨成形瓣手术失败的病例,表明经鼻内镜改良Lothrop术式可以作为治疗难治性额窦病变,包括有前期手术史患者的挽救性手段。手术分型从解剖结构上看,额窦口从外向内依次为:眶纸板、 前组筛房、 中鼻甲垂直板和鼻中隔。病变范围不同,相应手术操作范围也不同,由此产生相应的手术分型。常用鼻内镜额窦开放术的分型系统有两个,分别是1991年由Draf提出的分型系统5, 31(图14) ,以及1995年由美国的May等32提出的鼻额径路(nasofrontal approaches, N
7、FA)手术分型,但二者存在对应关系(表1) ,前者更为常用。分型的级别越高,手术涉及的范围越大。其中,Draf 型手术与EMLP基本相同。经典Lothrop术式以尽量扩大额窦通道为目的,去除额窦间隔、 额窦底壁的内侧部分,以及鼻中隔的上部,使双侧额窦引流至共同的通路1。与经典术式相比, EMLP的特点在于: 全部采用鼻内径路; 保留鼻腔外侧壁的骨性结构,避免眶内容物向内侧塌陷而堵塞额窦引流通道。手术主要步骤包括: 分别在两侧鼻腔的鼻中隔和眶纸板间扩大额窦口(DrafB型手术) ,去除单侧额窦底壁;在去除额窦底部内侧部分的同时,去除与之相连的鼻中隔上部,四方软骨和筛骨垂直板交界处约215 cm左
8、右; 酌情向上去除额窦间隔、 并以中鼻甲根部的前端为参照向前去除额嘴、 向后达嗅神经纤维最靠前的部位;术后常规填塞,必要时可置管(36个月)防止术后狭窄 。 手术适用于治疗难治性额069中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2006年12月第41卷第12期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, December 2006, Vol 41, No. 12图1 Draf 型手术(女,56岁,慢性鼻窦炎)。a:冠状位CT示右侧鼻丘气房(3)及其上方的额窦; b: 70 鼻内镜下去除鼻丘气房的下、 内和后壁,暴露额窦引流通道。FS:额窦,下同;MT:中鼻甲,下同 图2 Dr
9、afA型手术(女, 56岁,慢性鼻窦炎)。a:冠状位CT示左侧鼻丘气房(3)及其上方的额窦,钩突上端分支附着于颅底; b: 70鼻内镜下示在中鼻甲和眶纸板扩大额窦口,箭头指向钩突残端 图3 DrafB型手术(女, 55岁,左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤)。a:冠状位CT示左侧额筛区域软组织影; b: 70 鼻内镜下示在鼻中隔和眶纸板间扩大额窦口(?)图4 鼻内镜下改良Lothrop手术(Draf 型;男, 23岁,左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤)。a:术前冠状位CT示双侧额筛区占位病变; b:术后8个月70 鼻内镜下见术腔黏膜光滑。NS:鼻中隔;额窦间隔() 表1 鼻内镜下额窦开放术分型手术分型 手术范围
10、Draf 型和NFA 型额窦口原有解剖结构不变;去除位于 额窦口下方阻塞引流通路的筛房DrafA型和NFA 型在中鼻甲和纸样板间扩大额窦口;去 除突入额窦的筛房DrafB型NFA 型在鼻中隔和眶纸板间扩大额窦口;去 除单侧额窦底壁Draf 型NFA 型在双侧眶纸板间建立双侧贯通的额 窦引流通道;去除双侧额窦底壁以及 部分鼻中隔窦病变,如额窦口前后径或最小径较小( 5 mm)、 前期手术(Draf 型手术)失败,以及去除侵及额窦的骨瘤或内翻乳头状瘤等广泛病变(图4)。手术径路和主要步骤经鼻内镜额窦开放术的主要操作范围是额隐窝区域,前方为鼻丘,内侧为中鼻甲前端的外侧面(钩突上端附着至中鼻甲或颅底时
11、,其融合部前端成为额隐窝的内界) ,外界可能由眶纸板或鼻丘构成(钩突上端附着于眶纸板时,额隐窝外界由钩突构成) ,后方为筛泡前壁,后上远至筛前动脉,下方由钩突最前部构成。根据手术中的解剖参考标志和操作方向不同,可大致将鼻内镜额窦开放手术的径路分为从前(下)向后(上)的“ 鼻丘径路 ” 和从(后)下向(前)上的“ 钩突径路 ”,而钩突切除术是两种径路的起始步骤。1.钩突切除术:完整的钩突分为三部分,上部参与构成鼻丘气房并向后上延展进入额隐窝;中部附着于泪骨和纸样板(图5a) ;下部(水平部)附着于下鼻甲筛突和腭骨2, 19。切除钩突的目的是暴露上颌窦自然口,并为额窦开放术做准备。经典钩突切除术的
12、范围实际上是钩突的中下2/3部分:0 鼻内镜下,自上向下,用镰状刀或电动微型吸引切割器去除钩突;或自下向上,以反向咬切钳和吸引切割器去除钩突(图5b) ,暴露钩突上1/3部分的残缘(图5ce) ,常见其与筛泡 相连,形成 所 谓漏 斗 上板( suprainfundibular plate,SIP)16或垂直板(Vertical bar,巴西的Stamm命名,图5f) ,同时注意保护筛泡前壁的完整性。部分额窦引流通路堵塞导致孤立额窦炎的患者,可通过上述钩突切除手术疏通额窦引流通路即可达到治疗目的33。21“ 钩突径路 ” 和“ 鼻丘径路 ” 开放额窦: Friedman等17提出以钩突上端附着
13、点的位置作为探查额窦引流通道的标志,与此类似的是Kim等16和Yoon等18提出的以漏斗上板作为判断额窦引流通道位置,即所谓“ 钩突径路 ” 手术。当钩突向外附着于纸样板时,筛漏斗上端封闭形成终末隐窝,额窦经筛漏斗内侧引流至中鼻道。术中首先在钩突的后外侧与筛泡间的上方找到筛漏斗顶端的终末隐窝(图5b) ,然后向上去除终末隐窝的前壁直至泪骨,术野外界为眶纸板,内界为中鼻甲,最后向上去除终末隐窝的后壁,直至去除169中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2006年12月第41卷第12期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, December 2006, Vol 41,
14、No. 12表2 钩突径路和鼻丘径路的主要区别项目 钩突径路 鼻丘径路核心对钩突上端附着点位置的评估和处理对鼻丘气房及额气房的评估和处理 操作方向从后下向前上从前下向后上 对鼻丘气房的处理未强调,多开放其后内壁强调大部去除 对钩突的处理强调去除其上部在实际操作中已去除 手术设备对带角度的鼻内镜和手术器械要求较高对带角度的鼻内镜和手术器械要求较低整个钩突上端附着点,暴露额窦引流通道。而当钩突向上或向内侧附着于颅底或中鼻甲时,额窦引流入筛漏斗,可在钩突上端外侧、 筛漏斗上端找到额窦引流通路。手术通常需要带角度的鼻内镜和手术器械,手术重点是去除对钩突上端和终末隐窝。早期鼻内镜额窦手术中以去除鼻丘前壁
15、做为起始步骤4, 7, 35,但解剖鼻丘气房的临床意义并未得到足够重视。直到约10年后,Wormald19在阐明鼻丘气房毗邻解剖结构对于额隐窝解剖的重要意义的基础上,赋予鼻丘气房在开放额窦手术中的核心地位。近期国内外的观察显示,鼻丘气房的出现率多在90%以上,使之可以成为稳定的术中解剖标志。完成钩突中下2/3切除术后,首先去除鼻丘气房的前壁,开放鼻丘气房(图6a、6b) ,当鼻丘气化较好,骨质较薄时,可咬除鼻丘气房的内壁、 后壁和上壁,暴露额窦引流通道(图6c) ;当鼻丘气房较小,骨质较硬时,以额窦口探针在鼻丘气房内壁的后内侧找到额窦引流通道,然后用额窦刮匙向前向外去除鼻丘气房的内壁、 后壁和
16、上壁,暴露并扩大额窦引流通道。部分手术可以在0 鼻内镜下完成,手术的重点是对鼻丘气房及其毗邻解剖结构的处理36。上述二种径路的主要区别见表2。尽管不同的研究者强调钩突和鼻丘气房的临床意义有所差别17, 19, 21,但二者并无实质不同。额隐窝是额窦向下延伸进入鼻腔的部分,其形状大致为上窄下宽的梯形,进入额隐窝的基本路径有两条:一是从前下向后上经鼻丘气房进入;其次是从后下向前上循钩突进入。由于开放了鼻丘气房的前壁,为0 鼻内镜下观察额隐窝创造了条件(图7a) ,同时, 70 鼻内镜可有效地观察额隐窝前上部(图7b) ;而钩突径路手术追踪的是钩突后上端附着点的位置,强调彻底去除终末隐窝。如果保留鼻丘气房前壁,可能阻挡0 鼻内镜对额隐窝前上部的观察(图7c)。在临床实践中,通常将两种手术径路结合应用,在去
