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1、国际妇产科学杂志2012年2月第39卷第1期J Int Obstet Gynecol，February 2012，Vol.39，No. 1宫颈肿瘤仅限于子宫（无论有无扩散至宫体）镜下诊断的浸润性宫颈癌。 肿瘤浸润深度5.0 mm，水平浸润不超过7.0 mm。 脉管浸润、淋巴结状态不影响分期浸润深度3 mm，宽度7 mm浸润深度35 mm，宽度7 mm肿瘤肉眼可见，或镜下诊断时肿瘤范围超过A2肿瘤直径4.0 cm肿瘤直径4.0 cm肿瘤超过宫颈，但未侵犯骨盆壁或阴道下1/3肿瘤未侵犯宫旁组织肿瘤直径4.0 cm肿瘤直径4.0 cm肿瘤侵犯宫旁组织肿瘤达到骨盆壁或/和阴道下1/3，或引起肾积水或肾
2、脏无功能肿瘤侵犯阴道下1/3，但未侵犯骨盆壁肿瘤侵犯骨盆壁，或引起肾积水或肾脏无功能肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜，和/或超出真骨盆范围（出现泡状水肿不是期的依据）肿瘤播散至邻近器官肿瘤发生远处转移作者单位：510120广州，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科最 近 美 国 国 立 癌 症 综 合 网（National ComprehensiveCancer Network，NCCN） 公布了 2012年宫颈癌临床实践指南。2012版指南对2011年指南进行了一系列修改，解答了旧版指南中一些未予明确说明的问题。 为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。12012年宫颈癌临床实践指南主要更新内容明确指
3、出对于B2和A2期的治疗可按照本文第三部分第4点（3.4 B2期和A2期）推荐的方法，也可参照B期、A期、B期、A期推荐的治疗方法。 因为许多专家把B2和A2期归属于晚期来处理，初始治疗更倾向于采用以放射治疗为主的方法。特别强调宫颈广泛切除术只适合肿瘤直径2 cm的B1期的患者，不适于A期患者。 目前有些医院把宫颈广泛切除术的适应证扩大到A甚至是B期是不合适的。对于B2、A2、B期、A期、B期、A期进行手术分期为2B级证据。这些患者如果CT、MRI或正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）结果提示盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移，2011版指南推荐 “腹膜外淋巴结切除术”；2012版改为“腹膜
4、外或腹腔镜下淋巴结切除术”。 新版指南也特别提出， 对于这些患者术后应进行影像学检查以评估淋巴结是否完全切除。2011版指南推荐随访方法为细胞学检查，2年内每36个月1次，然后每6个月1次持续35年；2012版指南改为“前2年细胞学检查每36个月1次，35年内细胞学检查间期可适当延长至612个月”。2011版指南未将胸部X线检查列为常规随访项目，2012版改为 “每年接受1次胸部X线检查，持续5年”。2011版指南未明确说明调强放疗（intensity-modulatedradiation therapy，IMRT）在宫颈癌治疗中的作用和地位。 随着临床证据的增加，2012年指南明确指出：“对
5、于接受子宫切除的患者以及需要接受腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，IMRT和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。 对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。 但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将IMRT等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。 在使用IMRT等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的变形、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证”。新版指南比较重视影像学检查特别是在治疗前评估的作用， 提出在美国B1
6、期以上患者在治疗前几乎常规都行PET-CT检查。2分期宫颈癌的分期采用国际妇产科联盟 （FIGO）2009年更新的临床分期标准，见表1。32012年版NCCN宫颈癌临床实践指南主要内容（若无明确说明，相关证据质量均为2A级）3.1A1期无淋巴脉管间隙浸润者，可选择：无生育要求者行筋膜外子宫切除术。有生育要求或无法手术者，可行锥切，切缘阴性者术后随访观察。 有淋巴脉管间隙浸润者，可选择：无生育要求者行次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术（淋巴结切除术的证据等级为2B）。有生育要求者行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除术。3.2A2期可选择：广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。近距离放疗盆腔放
7、疗（A点剂量为7580 Gy）。有生育要求者行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。 标准与指南 2012 年 NCCN 宫颈癌临床实践指南 解读吴妙芳李晶林仲秋注：FIGO 2009分期中取消了原位癌（Stage 0，Tis）；将A期细分为A1和A2。表12009年FIGO宫颈癌分期FIGO分期AA1A2BB1B2AA1A2BABAB肿瘤范围103国际妇产科学杂志2012年2月第39卷第1期J Int Obstet Gynecol，February 2012，Vol.39，No. 13.3B1和A1期可选择：广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1级证据）。盆腔放疗+近
8、距离放疗，A点剂量8085 Gy。有生育要求并肿瘤直径2cm者可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（新版指南特别注明仅限于B1期）。45岁的未绝经早期鳞癌患者可保留卵巢。3.4B2和A2期可选择：广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋巴结取样（2B级证据）。盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量85 Gy（1级证据）。盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A点剂量7580 Gy， 放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）。手术治疗后病例的后续处理应根据术后病理检查结果来决定。 没有淋巴结转移但合并有以下高危因素如原发肿瘤体积较大、有深层间质浸润和（或）淋巴脉管间隙浸润者，
9、需补充盆腔放疗（1级证据）顺铂同期化疗（化疗为2B级证据），也可选择观察。淋巴结阳性和（或）切缘阳性和（或）宫旁浸润，术后需补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。 主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移， 行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗近距离放疗，活检阳性者则采用全身性治疗个体化放疗。3.5B、A、B、A及B2和A2期选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。手术分期指通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术 （均为2B级证据），若淋巴
10、结阴性，可采用盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（化疗为1级证据）。若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗（化疗为1级证据）。主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时， 行盆腔放疗+主动脉旁放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体化放疗。选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结者， 若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁
11、淋巴结阴性时， 可选择：盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗主动脉旁淋巴结放疗。腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时， 行盆腔放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗 （化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗。 影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。 需要注意的是，术后需行影像学检查以确定淋巴结切除术的彻底性。3.6单纯子宫切除术时意外发现浸润性宫颈癌的处理A1期无淋巴血
12、管腔隙浸润可随访。A1期有淋巴血管腔隙浸润或A2期患者需先进行全身评估，若切缘阴性且影像学检查未发现病灶，可选择：盆腔放疗+近距离放疗顺铂同期化疗。宫旁广泛切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样，术后淋巴结阴性者，可观察；当淋巴结阴性但原发肿瘤较大、发现深层间质浸润和（或）淋巴血管腔隙侵犯时，则需要补充盆腔放疗阴道近距离放疗；术后盆腔淋巴结阳性和（或）切缘受累和（或）宫旁阳性时，术后补充盆腔放疗（若主动脉旁淋巴结阳性，还需行主动脉旁放疗）顺铂同期化疗。 如果阴道切缘阳性， 则还需行个体化经阴道近距离放疗。 如果单纯子宫切除术后发现切缘阳性或有大块病灶残留或影像学检查发现病灶时，可
13、选择：影像学检查未发现淋巴结肿大者补充盆腔放疗（若主动脉旁淋巴结阳性，还需行主动脉旁放疗）顺铂同期化疗，若阴道切缘阳性，行个体化经阴道近距离放疗。影像学检查发现淋巴结肿大者可先切除肿大淋巴结，然后行盆腔放疗（若主动脉旁淋巴结阳性，还需行主动脉旁放疗）顺铂同期化疗， 阴道切缘阳性者还需根据个体情况行经阴道近距离放疗。3.7局部复发的治疗如果患者既往无放疗史或复发灶位于既往放疗野外，可手术切除病灶，再行肿瘤靶向放疗+含铂方案化疗近距离放疗。治疗后再复发者，可化疗、支持治疗和参加临床试验。 如果患者既往有放疗史或病灶位于既往放疗野内，中心性复发可选择：盆腔脏器去除术术中放疗。病灶2 cm并经仔细评估
14、的病例， 行广泛子宫切除术或近距离放疗。 治疗后再复发者可采用化疗、 支持治疗和参加临床试验。非中心性复发可选择：切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗。针对肿瘤局部的放疗化疗。化疗。支持治疗。参加临床试验。3.8远处复发的治疗复发灶为多病灶或无法切除者，可选择化疗和支持治疗。病灶可切除者，可选择：病灶切除，依术中情况进行放疗。盆腔放疗同期化疗。化疗。4宫颈癌的放疗原则4.1外照射放疗（External-Beam Radiation Therapy，EBRT）以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。 如果患
15、者未接受手术，PET有助于判断淋巴结有无转移。如果患者有肉眼可见的病灶，EBRT体积需要覆盖整个病灶，此外，还需要包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结， 放疗时还要保证放疗野覆盖一定范围正常阴道组织（至少在病灶外3 cm）。 如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结， 放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如果患者发生淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结），放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。 如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，放疗野需包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向
16、头侧延伸，以包括受累淋巴结）。治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45 Gy（分104国际妇产科学杂志2012年2月第39卷第1期J Int Obstet Gynecol，February 2012，Vol.39，No. 1割放疗时，常规每天1.82.0 Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为1015 Gy。 多数接受EBRT的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗（单药使用顺铂或顺铂+5氟尿嘧啶）。对于接受子宫切除的患者以及需要接受腹主动脉旁淋巴结放疗的患者， 调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。 对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者， 这些技术同样有效。 但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患
