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1、小切口不停跳心内直视手术围术期心肌cTnT的变化马松峰,木拉提 瓦力克,乔 峻,霍 强(新疆医科大学第一附属医院心外科,新疆 乌鲁木齐 830054)摘要:目的:评价右胸前外侧小切口下不停跳体外循环心内直视手术中心肌保护情况。方法: 120例病人,均经右前外侧小切口第4肋间进胸,不阻断升主动脉,心脏不停跳下行心内直视手术。分别在插管后转流前、 停转流后即刻及术后2、6、12、24、48、72、96 h各时点采集静脉血样本,测定心肌肌钙蛋白T(cTnT)。结果:转流时间1775 min ,平均(3211718. 72) min。全部病人无一例死亡,无气栓、 残漏。停转流后cTnT比转流前升高(
2、P 18 岁) 46例。其中房间隔缺损80例,室间隔缺损12 例,部分型房室管畸形8例,左房粘液瘤9例,肺动 脉瓣狭窄6例,部分型肺静脉异位引流4例,二尖瓣 置换术1例。术前均经胸片、 心电图、 心脏B超明确诊断。1.2 手术方法 全部病人均采用左侧45 卧位,悬 缚右臂,选右胸前外侧小切口约58 cm(腋前线至 胸骨旁之间) ,成年女性沿乳房下缘切口。第4肋间 进胸,撑开肋骨,将右肺向前下牵拉,暴露心包。平行膈神经上2 cm切开心包,将右侧心包缝至大纱布 上,牵拉固定于撑开器横梁上,悬吊左侧心包至胸 壁。右心耳用7号线结扎后牵拉,可良好地暴露升 主动脉根部。常规插管建立体外循环,经右肺上静
3、脉置左房引流管(房缺经缺口引流即可)。转机,阻 断上下腔静脉,鼻咽部温度控制在35以上,平均动脉压7080 mmHg (1 mmHg = 0. 133 kPa)。在 心脏不停跳下切开右心房,采用两个右心吸引器,分 别吸引冠状静脉窦口及术野处。术中注意保持左心房一定的血平面,防止气栓,在心脏不停跳下修补二 尖瓣裂,能很好地观察二尖瓣的启闭情况。室缺修 补时,因经缺损口血液分流大,先用Foley氏导尿管打水堵塞后再修补,既可堵塞血流,又便于牵拉暴 露。在心脏不停跳下能观察心律变化,防止损伤传 导束,但缝合要牢靠,防止跳动时撕裂。肺动脉暴露 相对较差,但儿童胸壁薄,弹性好,经肺动脉两侧牵 引线牵拉后
4、,也可有满意的暴露。1. 3 血样采集 全部病人分别在插管后转流前、 停 转流后即刻及术后2、6、12、24、48、72、96 h各时点 采集静脉血样本, - 20 保存送检,使用宝灵曼公司 试剂盒测定。采用Taylor公式校正血液稀释的影 响。1.4 统计学处理 采用SPSS统计软件包进行数 据处理,所得数值以均数 标准差表示,进行组内t 检验,检验水准= 0. 05 ,P 0. 05为差异有统计 学意义。2 结果120例病人术后均痊愈出院,无气栓发生,复查 心脏B超无残漏。转流时间1775 min ,平均(32.1718. 72) min。转流前cTnT(0. 070. 08)g/ L (
5、 0. 1g/ L)作为术前基础水平,停转流后cTnT 为(0. 360. 07)g/ L ,比转流前升高( t =1.987,P 0.05),但低于0. 5g/ L。术后2、6、12、24、48、72、96 h cTnT分别为(0. 430. 03)、(0. 560.01)、(0. 390. 12)、(0. 240. 08)、(0. 170. 06)、(0. 130. 10)、(0. 090. 07)g/ L ,术后6 h达高 峰( t =2.406, P 0.01),高于0. 5g/ L ,以后逐 渐下降,术后24 h低于0. 5g/ L ,96 h恢复到术前944新疆医科大学学报 JOU
6、RNAL OF XINJ IANG MEDICAL UNIVERSITY 2003 Oct. ,26(5) 作者简介:马松峰(1967 - ) ,男(回族) ,硕士,主治医师,研究方向:心血管外科。水平( 0. 1g/ L)。3 讨论随着体外循环心内直视手术安全性的提高,手 术美观问题日益受到重视。Massetti等11996年首 先报道了右胸前外侧小切口体外循环手术,此手术 不需劈开胸骨,不切断肋骨,保持了骨性胸廓的连续 性,而且手术切口小,渗血少,瘢痕轻,不易发生心包填塞,开胸关胸快,切口隐蔽。成年女性乳房下垂 后,几乎看不到瘢痕,配合皮内缝合,瘢痕小,美观效 果更佳。而心脏不停跳心内直视
7、手术,在体外循环 下仅阻断上下腔静脉,不阻断升主动脉,整个心内手 术期间不中断冠状动脉血流,心肌可以持续得到氧合血供血。心脏在无负荷下跳动,避免了因阻断停 跳所致的心肌缺血及开放后再灌注损伤,改善了心 肌保护,是一种比较有效的心肌保护方法,且无需心 脏停搏液灌注装置,省去了降温和复温过程,减轻了 对全身组织器官损伤和对正常凝血机制的干扰,大大缩短了体外循环转流时间。心脏跳动下修补左向 右分流的缺损,有助于判断修补是否严密,还能及时 发现并避免传导束的损伤,能动态观察瓣膜启闭情 况,对于判断瓣膜成形效果更有独到之处2。cTnT是心肌肌钙蛋白复合体的一种多肽亚单位,存在于心肌细肌丝中,在钙离子诱导
8、的肌肉收缩 中起主要作用。心肌cTnT是反映心肌损害灵敏和 特异性的指标,并作为心脏直视手术中心肌保护措 施的评价指标3。开胸时胸肌的损伤对心肌cTnT 的影响极小。正常人血浆中cTnT 0. 1g/ L ,而cTnT0. 5g/ L即被认为存在心肌损伤。因心肌cTnT分子量小(32 00044 000) ,更易通过破损的 细胞膜,早期可以从血液中检出,是敏感的心肌损伤 的指标4。本组结果表明cTnT在心肌损伤后出现 早,持续时间长,心肌cTnT变化趋势与张德奎等5报道的常规体外循环心脏手术中心肌cTnT的变化 趋势一致,但上升幅度低,仅在峰值时超过0. 5 g/ L ,而其他各时点均低于0.
9、 5g/ L ,说明心肌损伤的程度低。因术中平均动脉压7080 mmHg ,不 阻断升主动脉,冠状动脉应该有良好的持续灌注,理论上心肌不存在缺血和再灌注损伤的情况,尹晓清 等6报道了不停跳心内直视手术心肌超微结构基 本正常。本文中心肌cTnT升高的各时点虽大部分 低于0. 5g/ L ,也有超过0. 5g/ L的情况,表明术 中心肌确有损伤,可能与术中机械性牵拉、 心脏切口以及一过性低灌注等多种因素有关7。 总之,右胸小切口心脏不停跳心内直视手术具 有切口小、 术后美观、 手术操作简捷、 心肌保护好等 特点,是一种很具优势的手术方式,但应尽量避免术 中牵拉损伤情况的发生。参考文献:1 Mass
10、etti M , Babatasi G, Rossi A , et al , Operation for atrial sep2tal defect through a right anterolateral thoractomy:Current out2comeJ . Ann Thorac Sur g ,1996 ,62 :1100.2 马松峰,乔峻,木拉提.右胸前外侧切口修补房间隔缺损80例报告J .新疆医科大学学报,1999 ,22(3) :217.3 Knothe C , Boldt J , Dehne M , et al. Comparision of differentprophy
11、lactic myocardium saving measures during heart surgery.Effects on perioprative troponin T levelsJ . J Cardiovasc Sur g ,1996 ,37(4) :367.4 Katus HA , Remppis A , Noumann FJ , et al. Diagnostic efficiencyof troponin T measurements in acute myocardial infarction J .Circulation ,1991 ,83 :9022912.5 张德奎
12、,高维主,孙国林,等.体外循环心脏手术中CK、CK2MB、LDH及cTnT的变化J .中华心胸血管外科杂志,2000 ,16(6) :3502351.6 尹晓清,伍硕允,吴炎豪,等.心脏直视手术围术期心肌肌钙蛋白T变化的临床观察J .心肺血管杂志,2000 ,19(2) :992100.7 孟强,吴清玉,王东进,等.心脏不停跳心内直视手术及手术适应证J .中国循环杂志,2001 ,16(2) :140.收稿日期:2002212226The perioperative changes of cardiac troponin T on patients during open heart surg
13、ery on beating heart through a right anterolateral thoracotomyMA Song2Feng, Mulati, QIAO Jun , et al( Department of Cardiovascular Surgery , First Af f iliated Hospital , Xinjiang Medical University ,Urumqi830054, China)Abstract : Objective : To evaluate open heart surgery on beating heart through a
14、 right anterolateral thoracotomyand detect dynamic changes of serum cardiac troponin T(cTnT) . Methods : 120 patients underwent open heartsurgery by a right anterolateral incision (from parasternal line to anterior axillary line) and through fourth inter2costal space thoracotomy. Cardiopulmonary Byp
15、ass (CPB) was established as usual. We only arrested the venaecavae without cross2clampping the aorta , the perfusion rate was kept mean blood pressure at 70 to 80 mmHg andthe body temperature was above 35. Operating on beating heart and detecting cTnT at before and after CPB ,postoperative 2 , 6 ,
16、12 , 24 , 48 , 72 and 96 hr. Results : There were neither perioperative complications nor hos2054新疆医科大学学报 JOURNAL OF XINJ IANG MEDICAL UNIVERSITY 2003 Oct. ,26(5)pital death. CPB time was 17 to 75 min mean (32. 1718. 72) min . The cTnT concentration increased im2mediately after CPB (P 0. 05) , peaked at 6hr postoperatively and resumed preoperative level at 96 hr posop2eratively. Conclusion : Open heart surgery on beat
