肠结核16例误诊分析

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1、 教训纵横 肠结核16例误诊分析朱荣奎我院19952004年收治肠结核患者26例,手术及病理检查前临床误诊16例,误诊率为61. 5%。为提高对该病的认识,减少误诊,提高治疗的合理性和疗效,现将16例患者的诊治情况结合有关文献,就其误诊的原因及诊断对策进行分析讨论。一、 资料与方法1.一般资料:本组16例,男7例,女9例;年龄1965岁,其中1930岁12例, 43岁2例, 44岁1例, 65岁1例。来自农村及山区15例,城镇1例。有肺结核或肺结核病史16例,有结核家族史2例。2.病变部位:回盲部共12例,盲肠6例,回肠末段2例,回肠末段和盲肠同时受累4例;盲肠和升结肠同时受累1例;升结肠1例

2、;降结肠1例;横结肠、 降结肠、 乙状结肠广泛病变1例。3.临床表现:发热16例,体温37. 540. 2,腹痛15例,腹泻9例,便秘3例,血便4例,其中肉眼血便1例,大便潜血3例,腹部包块4例(右下腹3例,左下腹1例) ,盲肠穿孔4例,其中并腹腔脓肿1例,肠梗阻3例(回肠末段和盲肠2例、 盲肠和升结肠1例) ,右侧颈淋巴结肿大2例,左腹股沟淋巴结肿大1例。腹水1例,胸水1例。伴盗汗、 消瘦、 贫血等结核中毒症状13例。4.实验室和其他检查:血沉:均增高,最高为107 mm /h;纯化结核菌素试验(PPD) : 15例阳性, 1例弱阳性;抗结核抗体(TB - DOT)检查: 15例阳性, 1例

3、弱阳性;血常规检查:轻中度贫血13例。细菌学检查:粪便浓缩找抗酸杆菌9例次,腹水中找抗酸杆菌1例次,胸水中找抗酸杆菌1例次,脓液中找抗酸杆菌1例次,均未找到抗酸杆菌。大便细菌培养9例次,腹水、 胸水、 脓液细菌培养各1例次,培养出大肠埃希菌2例,白色假丝酵母菌1例,铜绿假单胞菌1例,均未培养出结核杆菌。16例均行胸片检查:诊断为活动性肺结核11例,陈旧性肺结核病灶5例。8例行钡剂灌肠造影检查:诊断为肠结核4例(回肠末段和盲肠2例、 盲肠1例、 盲肠和升结肠1例) ,误诊为肠肿瘤4例。1例行CT检查:提示降结肠肠壁增厚,误诊为结肠肿瘤。9例行纤维结肠镜及病理检查:肠结核6例(回盲部4例、 盲肠和

4、升结肠1例、 降结肠和横结肠及乙状结肠广泛病变1例) ,炎症性组织3例。外科手术7例,术前诊断为阑尾炎穿孔3例,肠伤寒急性穿孔1例,肠道肿瘤3例,术中证实4例为盲肠穿孔,其中1例合并腹腔脓肿, 3例为回盲部肠梗阻, 7例均行术中快速冰冻切片病理检作者单位: 541001桂林医学院附属医院消化内科查确诊为肠结核。二、 结果本组16例均获得病理学依据,确诊后按正规抗痨治疗。16例随访14年,抗痨时间918个月。随访病例均已治愈。三、 讨论肠结核的误诊率高,有报道术前误诊率为80%100%1 - 2。误诊原因: (1)临床表现缺乏特异性,发热、 腹痛、 腹泻、 腹部包块等临床表现可见于多种肠道疾病,

5、综合医院部分临床医生对结核病认识不足,接诊时往往仅考虑到炎症性肠病、 肠道肿瘤、 阑尾炎等常见病。对临床资料缺乏全面分析,过多依赖实验室及其辅助检查,导致临床误诊。(2)实验室检查阳性率低:本组有12例次行粪便及腹水、 胸水、脓液浓缩检查均未找到抗酸杆菌。原因可能为结核菌早期侵犯黏膜时病变轻、 时间短,患者没有及时就诊,等到临床症状明显时,结核菌主要侵犯黏膜下层组织;部分患者因伴有肺结核,经过抗痨治疗后含菌量减少。本组患者有12例次行粪便(9例次)、 腹水(1例次)、 胸水(1例次)、 脓液(1例次)细菌培养,均未培养出结核杆菌。原因是由于临床误诊,培养时按一般菌种培养,而结核杆菌的培养在培养

6、基、 培养时间上均有特殊要求3。(3)影像学等检查未提供依据:本组X线钡剂灌肠造影8例,有4例误诊为肠肿瘤。原因是增殖型肠结核与增殖型肿瘤X线检查鉴别困难。CT检查1例,提示降结肠肠壁增厚,误诊为结肠肿瘤。9例纤维结肠镜活组织检查, 6例报告为肠结核。3例报告为“ 炎性组织 ” 。原因是结核病变早期在肠黏膜时间短,病变轻,等到临床症状明显时,病变主要在黏膜下层组织,如果活检取组织深度不够,报告往往为“ 炎症性组织 ” 。减少误诊的措施: (1)提高临床医生对肺外结核病的认识是减少误诊的关键,如:详细询问病史,重视患者病程的长短、 发热、 盗汗、 消瘦及贫血等症状,则可避免误诊和漏诊,减少一些不

7、必要的手术和治疗。(2)体格检查应全面细致,尤其应注意腹部压痛部位、 性质及腹块、 腹水的检查。肺部情况及淋巴结肿大有时可提供诊断线索。(3)提高实验室和辅助检查的水平:本组16例患者PPD检查、TB - DOT检查,各有15例阳性, 1例为弱阳性。PPD检查和TB - DOT检查对提高结核病诊断率有重要作用。疑似肠结核的患者,粪便、胸水、 腹水、 脓液等行细菌培养时,应特别注明要行结核菌培养,必要时应送双份标本。活检时应从黏膜深部取材,多点取材,以提高活检的阳性率4。(4)加强辅助检查科室与临床科室的联系是减少误诊的重要措施,临床医生往往依赖实37中国医师进修杂志2006年10月第29卷第1

8、0期内科版 Chin J PostgradMed,October 2006,Vol . 29,No. 10A验室与X线等辅助检查,当实验室检查与辅助检查结果与临床诊断不符合时,建议临床医生应与辅助科室医生多沟通,则可减少误诊。聚合酶链反应(PCR)近年被认为对提高结核病的诊断率有重要意义。结核病是联合国要求在21世纪重点控制的三种疾病之一,肠结核的误诊率高,应引起我们充分重视。参 考 文 献1 毛根军,吴晓康,李敬伟,等.大肠结核20例误诊分析.中华消化杂志,2002,22 (10) : 614 - 617.2 彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学.第2版.北京:中国医药科技出版社, 2003

9、: 282 - 288.3 彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学.第2版.北京:中国医药科技出版社, 2003: 46 - 48.4 陈灏珠.实用内科学.第12版.北京:人民卫生出版社, 2005: 556.(收稿日期: 2006205226) 病例报告 急性脑梗死合并红斑肢痛症1例赵红辉红斑肢痛症是一种少见的原因不明的阵发性血管扩张性周围自主神经疾病。现报道1例急性脑梗死合并红斑肢痛症患者如下。患者 男, 40岁,职业为司机。因头晕12 h,逐渐加重,伴左上肢力弱、 口齿不清11 h,左手指尖疼痛10 h,于2004年12月17日入院。患者入院前12 h驾车过程中无诱因突发头晕, 1 h后头

10、晕加重,伴视物旋转,恶心、 呕吐胃内食物1次,同时出现左上肢力弱、 持物费力、 言语不流利、 口齿不清,不能自行驾车,被迫休息,并服用复方降压片1片,症状无改善。2 h后出现左手指尖剧烈疼痛,呈阵发性的灼痛,同时家人发现其左手指尖青紫,左手皮肤肿胀发红。于外院测血压220/120 mm Hg(1 mm Hg =0. 133 kPa) ,予甘露醇250 ml静点并转来我院。既往有高血压病史6年,长期大量吸烟、 饮酒。查体:血压180/110 mm Hg,体温36. 9,意识清楚,构音不良,言语欠流利,左鼻唇沟浅,伸舌不偏,左上肢肌力近端 级,远端 级,余肌力正常,肌张力正常,左Babinski征

11、阳性,深浅感觉正常,共济试验正常,左手略肿胀,皮肤略红,且可见散在红斑,压之退色,左手指尖青紫,桡动脉搏动良好。入院当日外院头颅CT平扫:左丘脑斑片状低密度灶。实验室检查:血小板327109/L,纤维蛋白原4. 37 g/L, IgA4420 mg/L (正常值6803780 mg/L) , C40. 55 g/L (正常值0. 160. 47 g/L) ,出凝血功能检查正常,血糖、 血脂正常。诊断:椎-基底动脉系统脑梗死;红斑肢痛症。给予巴曲酶注射液(商品名:东菱迪芙)首次10 U静点,之后5 U连续2 d静点,血塞通0. 5 g每日1次静点,胞二磷胆碱0. 5 g每日1次静点,阿司匹林0.

12、 1 g每日1次口服,左手局部冰袋冷敷。作者单位: 114002鞍山市中心医院神经内二科治疗过程中口齿渐清晰,左上肢肌力改善,左手疼痛及局部体征无变化。治疗第4天,加用地塞米松10 mg每日1次静点,阿司匹林增至0. 3 g每日1次口服, 5 d后地塞米松减为每日5 mg连用3 d,之后改为口服强的松并逐渐停用。患者左手疼痛逐渐消失,左手红肿消退,左手皮肤可见数个暗红斑,于2004年12月13日出院。因经济原因入我院之后未行头颅CT和头颅MR I检查。讨论 由于不良生活习惯及对高血压、 糖尿病等慢性病不予系统治疗,青年型卒中病例并不少见,但同时合并红斑性肢痛症却鲜有报道。红斑肢痛症由Mitch

13、ell(1878)首先报道, 1938年Smith和Allen又引入红热肢痛症的病名。虽然本病病因不明,但红斑肢痛症血小板增多、 血小板介导血管炎和血栓反应是不争的事实。红热肢痛症不伴血小板增高,但两者均累及自主神经支配的血管,产生相似的临床症状。本病例血小板增高。虽然高血压、 动脉硬化是脑血栓形成的病理基础,而血小板升高、 血液黏滞度增加,使血栓更容易形成。由此可见脑梗死和红斑肢痛症存在共同的病理生理基础。另外曾有人测定红斑肢痛症患者的血清免疫球蛋白IgG、IgA和Ig M均明显高于正常对照组,补体结合试验的阳性率也明显高于对照组,因而推测红斑肢痛症是由某种生物病原因子引起的感染性疾病1,本例IgA升高与此相符。红斑肢痛症的病因仍有待于进一步研究。参 考 文 献1 陈清棠,余宗颐.临床神经病学.北京:北京科学技术出版社,2001: 672 - 673.(收稿日期: 2006205226)47中国医师进修杂志2006年10月第29卷第10期内科版 Chin J PostgradMed,October 2006,Vol . 29,No. 10A