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1、肝功能障碍 与 营养治疗中国医学科学院 北京协和医院消化内科中国医学科学院 北京协和医院消化内科 严雪敏严雪敏PUMCHPUMCH概念?营养不良营养不良?营养评估营养评估?营养支持营养支持?超重超重?肥胖肥胖?营养评估常用实验室指标营养评估常用实验室指标?肝病相关知识肝病相关知识PUMCHPUMCHChild-Pugh 分级标准分级标准I II III 白蛋白白蛋白 35g/L 28-35g/L 2.0mg/dl 腹水无少量、易控难消退 脑病无腹水无少量、易控难消退 脑病无I-IIIII-IV 凝血酶原时间凝血酶原时间 4 4-6 6 （比正常延长）（比正常延长）?A 5-6 B 7-9 C1
2、0PUMCHPUMCH肝性脑病发病机制?（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说?（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说?（三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说?（四）-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说（四）-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说?（五）高血氨氨基酸失衡统一学说（五）高血氨氨基酸失衡统一学说PUMCHPUMCH必需氨基酸（essential amino acid）?人体（或其它脊椎动物）人体（或其它脊椎动物）必不可少必不可少，而机体 内又，而机体 内又不能合成不能合成的，必须从食物中补充的氨基 酸，称必需氨基酸的，必须从食物中补充的氨基 酸，称必
3、需氨基酸?共有种：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋 氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸共有种：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋 氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸PUMCHPUMCH?必须脂肪酸的链延长或去饱和障碍必须脂肪酸的链延长或去饱和障碍?伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍?水钠潴留水钠潴留?食欲下降，经口进食减少和味觉障碍食欲下降，经口进食减少和味觉障碍肝病患者肝病患者营养障碍营养障碍特点特点PUMCHPUMCH肝病患者肝病患者能量代谢能量代谢特点特点?葡萄糖合成和储存减少葡萄糖合成和储存减少?脂肪成为首要能量物质脂肪成为首要能量物质?低血糖低血糖?糖
4、原分解减少糖原分解减少?糖原异生能力不足糖原异生能力不足PUMCHPUMCH肝病患者肝病患者蛋白质代谢蛋白质代谢特点特点?需求增加（可能是由于碳水化合物和脂肪代谢紊乱造成）需求增加（可能是由于碳水化合物和脂肪代谢紊乱造成）?分解增加分解增加PUMCHPUMCH肝病患者肝病患者维生素缺乏维生素缺乏常见常见?维生素C 含量很低酒精中毒（25）急性肝炎（12）慢性肝炎（29）维生素C 含量很低酒精中毒（25）急性肝炎（12）慢性肝炎（29）?维生素A缺乏维生素A缺乏?B族维生素会耗竭B族维生素会耗竭?维生素K吸收依赖肝肠循环，绝大多数肝病患者需要补充维生素K吸收依赖肝肠循环，绝大多数肝病患者需要补充
5、?PUMCHPUMCH酗酒患者特点酗酒患者特点?厌食、恶心及消化道不适常致膳食摄入减少，继而发生营养不良厌食、恶心及消化道不适常致膳食摄入减少，继而发生营养不良?葡萄糖葡萄糖?蛋白质蛋白质?维生素维生素?PUMCHPUMCH肝病营养制剂配方?高热量、低钠高热量、低钠?适当高热氮比适当高热氮比?增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸?中长链脂肪酸，补充中链甘油三酯中长链脂肪酸，补充中链甘油三酯?补充脂溶性维生素，锌、叶酸和复合维生素B补充脂溶性维生素，锌、叶酸和复合维生素B?低铜、铁、锰含量低铜、铁、锰含量?不可消化的可溶性纤维素不可消化的可溶性纤维素PUMCHPUMCH?
6、Serum albumin (normal 3.5 to 5.0 mg/dL)?Prealbumin (normal 17 to 42 mg/dL)?Transferrin (normal 252 to 429 mg/dL)?Hemoglobin M=12.5 to 17.1g/100mL F=11.4 to 15.1Risk factors according to laboratory valuesBrugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.?Hematocrit M=37.2 to 50.3% F=34.4 to 44.5%
7、?Lymphocyte cell count 2,000-3,500/mm3 (20 to 40% total)?White blood cell count 5,000 to 10,000/mm3PUMCHPUMCH病例病例?男，45岁男，45岁?腹泻10月，加重2月伴腹胀腹泻10月，加重2月伴腹胀PUMCHPUMCH病史病史?因“门脉高压症” 行“Phemister” 术-脾切除-贲门周围血管离断-胃底及食管下段切除再吻合术因“门脉高压症” 行“Phemister” 术-脾切除-贲门周围血管离断-胃底及食管下段切除再吻合术?2007年4月中旬2007年4月中旬PUMCHPUMCH?后出现腹
8、泻黄色稀便，3-4次/天，每次便量约200ml后出现腹泻黄色稀便，3-4次/天，每次便量约200ml?自服氟哌酸、整肠生，腹泻有所缓解自服氟哌酸、整肠生，腹泻有所缓解?自觉禁食或素食，腹泻稍好转自觉禁食或素食，腹泻稍好转病史病史PUMCHPUMCH病史病史?便常规+ OB（-），苏丹III（-）便常规+ OB（-），苏丹III（-）?血 HGB 血 HGB 7777 g/L，PLT g/L，PLT 459459 G/LG/L?腹部B超：门脉断流术后，肝动脉代偿增生胆总管上段增宽（1.1cm）腹腔积液腹部B超：门脉断流术后，肝动脉代偿增生胆总管上段增宽（1.1cm）腹腔积液?2007-11-15
9、我科门诊2007-11-15我科门诊PUMCHPUMCH病史病史?患者腹泻较前明显加重患者腹泻较前明显加重?黄色稀水便，多达黄色稀水便，多达16次/天16次/天，内含，内含未消化食物未消化食物，总量最多达，总量最多达 3000 ml/天3000 ml/天?先后服用“氟哌酸、整肠生、得每通、多酶片”(具体不详)疗效不佳先后服用“氟哌酸、整肠生、得每通、多酶片”(具体不详)疗效不佳?为进一步诊治入院为进一步诊治入院?2008-2开始2008-2开始PUMCHPUMCH病史病史?起病来精神、食欲、体力明显下降起病来精神、食欲、体力明显下降?体重下降体重下降12 Kg12 KgPUMCHPUMCH既
10、往 史既 往 史?2005年胃镜检查：“十二指肠溃疡”2005年胃镜检查：“十二指肠溃疡”?2006年体检发现：乙肝小三阳2006年体检发现：乙肝小三阳PUMCHPUMCH既 往 史既 往 史?因“门脉高压症”我院行“剖腹探查、Phemister 术”，术后病理提示（脾）呈慢性淤血性肿大改变因“门脉高压症”我院行“剖腹探查、Phemister 术”，术后病理提示（脾）呈慢性淤血性肿大改变WBC WBC 3.323.32 G/L, L正常；HGB G/L, L正常；HGB 9494 g/L, Ht g/L, Ht 28.828.8；PLT 110 G/L；TBIL/DBIL 11.4 / 4.0
11、 umol/L，TBA 11.6 umol/LALT/AST ；PLT 110 G/L；TBIL/DBIL 11.4 / 4.0 umol/L，TBA 11.6 umol/LALT/AST 69 / 66 69 / 66 u/L，A 35 g/L，A/G 1.0，PA u/L，A 35 g/L，A/G 1.0，PA 157157mg/LPT+A 基本正常mg/LPT+A 基本正常腹部B超：腹部B超：门脉海绵样变、脾大（厚6.1 cm，肋下及边）、腹水；门脉海绵样变、脾大（厚6.1 cm，肋下及边）、腹水；C T：C T：胃底及脾区静脉曲张、腹水胃底及脾区静脉曲张、腹水?2007年3月2007年
12、3月 PUMCHPUMCH既 往 史既 往 史?2007-8因“皮肤黄染20天” 我院住院2007-8因“皮肤黄染20天” 我院住院WBC 6.28 G/L, L 17.4；HGB WBC 6.28 G/L, L 17.4；HGB 9898 g/L, Ht g/L, Ht 30.130.1；PLT ；PLT 400 400 G/L；TBIL/DBIL G/L；TBIL/DBIL 150.4 / 106.8 150.4 / 106.8 umol/L，TBA umol/L，TBA 41.641.6 umol/LALT/AST umol/LALT/AST 159 / 147 159 / 147 u/
13、L，ALP/GGT u/L，ALP/GGT 147/847147/847 u/L，A u/L，A 3030 g/L，A/G g/L，A/G 0.80.8，PA ，PA 128128 mg/L；PT+A 基本正常mg/L；PT+A 基本正常ERCP：ERCP：肝内外胆管扩张，胆总管下段狭窄（长度约2cm）；置入一长7cm、8.5Fr支架肝内外胆管扩张，胆总管下段狭窄（长度约2cm）；置入一长7cm、8.5Fr支架PUMCHPUMCH个 人 史个 人 史?吸烟2年，已戒烟20年吸烟2年，已戒烟20年?饮白酒21年，8-9两/天，已戒1年余饮白酒21年，8-9两/天，已戒1年余PUMCHPUMCH体
14、格检查体格检查?T 36.2， P 82bpm，BP 110/60 mmHg，Ht 166cm，Wt 44kgT 36.2， P 82bpm，BP 110/60 mmHg，Ht 166cm，Wt 44kg?体型消瘦，体型消瘦，恶液质，贫血貌恶液质，贫血貌?浅表淋巴结（-），心、肺（-）。浅表淋巴结（-），心、肺（-）。?腹软，腹软，腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张，无压痛，肝肋下未触及，无压痛，肝肋下未触及，移动性浊音（+），移动性浊音（+），肠鸣音正常，5-6次/分，双下肢不肿肠鸣音正常，5-6次/分，双下肢不肿PUMCHPUMCH辅助检查辅助检查?血常规：血常规：WBC 5.91 G/L，L22，
15、N 65.8； HbWBC 5.91 G/L，L22，N 65.8； Hb 6363 g/L，Ht g/L，Ht 20.420.4； PLT ； PLT 536536 G/L，Ret 4.14%G/L，Ret 4.14%?血涂片：血涂片：红细胞呈缗钱状排列，血小板易见。红细胞呈缗钱状排列，血小板易见。?便常规：便常规：苏丹III（）1，中等量脂肪滴1；苏丹III（）1，中等量脂肪滴1； OB（）5OB（）5?铁四项等：铁四项等：SI SI 2929 ug/dl ，TIBC ug/dl ，TIBC 280280 ug/dl ， TS ug/dl ， TS 10% 10% ，SF ，SF 1313
16、 ng/ml ；ng/ml ；?叶酸叶酸13 ng/ml，VitB12 1000 pg/ml13 ng/ml，VitB12 1000 pg/mlPUMCHPUMCH辅助检查辅助检查?肝肾脂全：肝肾脂全： TBIL/DBIL 30 / 20 umol/L，TBA 14.2 umol/LALT/AST TBIL/DBIL 30 / 20 umol/L，TBA 14.2 umol/LALT/AST 64 / 76 64 / 76 u/L，ALP/GGT 117/u/L，ALP/GGT 117/151 151 u/L，A u/L，A 2828 g/L，A/G g/L，A/G 0.80.8，PA ，PA 115115 m
