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1、3832009 Vol.30 No.62009 年第 30 卷第 6 期信息丙型肝炎病毒 (HCV) 是引起慢性肝炎的主要原因，已成为主要的公共卫生问题，估计全球现有感染者达 1.8 亿。数据显示，HCV 感染相关死亡率在未来 20 年会继续上升。1 检测和建议1.1 HCV 筛查对象1） 近期和既往有注射违禁药品史者， 包括仅注射过 1 次、并不认为自己是吸毒者的人群。2）HCV 感染高危人群，包括人免疫缺陷病毒 (HIV)感染者 ； 1987 年前接受过凝血因子输注的血友病患者 ；既往曾有血液透析史者 ； 不明原因的转氨酶升高者。3）曾接受过输血和器官移植者。4）感染 HCV 的母亲所生婴
2、儿。5）曾有针刺损伤或黏膜接触到 HCV 阳性者血液的保健人员、急诊科医师或公共安全工作者。6）目前的性伴侣为 HCV 感染者。1.2 建议接触感染者血液是 HCV 传播的主要方式，因此，对明确为 HCV 感染者，建议其采取措施以避免病毒传播。2 急性、慢性 HCV 感染的诊断及检测结果分析诊断急性和慢性 HCV 感染通常需要检测特异性血清HCV 抗体 ( 抗 -HCV) 和 HCV- RNA。急性与慢性 HCV 感染的鉴别主要依靠临床表现 ： 即症状或黄疸的出现，既往是否有丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 升高史及其持续时间。急性感染后，血清 HCV-RNA 通常较抗 -HCV 更早检出，感染后
3、 2 周即可检出 HCV-RNA，而抗 -HCV 通常在 8 12 周后检出。HCV 感染的这 2 项标志物会出现不同情况，需要仔细分析。基因型检测有益于流行病学研究、临床治疗应答的预测及最优化疗程的确定。在开始以干扰素 (IFN) 为基础的治疗前，建议对所有 HCV 感染者进行基因型检测。3 肝活检和无创性纤维化检测的应用肝活检组织学分析有助于确定炎症程度及纤维化范围等，为目前确诊肝脏病变状况的金标准。但其也有一些缺陷。近年来，无创性血标记物板用于检测肝纤维化的程度，但其仅有助于确立两种结果 ( 少量纤维化和肝硬化 )，对中期纤维化的诊断和跟踪纤维化进展帮助不大。瞬时弹性成像技术通过超声和低
4、频弹性波测量肝脏弹性，判断肝纤维化程度，该方法提高了无创性检查诊断肝纤维化的能力，但尚未丙型肝炎的诊断与治疗策略美国肝病研究协会临床实践指南更新张仁芳，卢洪洲 摘译(上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心，上海 201508)关键词：丙型肝炎病毒；诊断；治疗；指南【临床指南】获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准。该方法在肥胖者中失败率高，并且伴有高度坏死性炎症活动而没有或仅有少量纤维化的急性肝炎患者， 也会出现评分意外升高。因此，非创伤性检测尚不能替代常规肝活检。目前最常见的用于肝组织学诊断的计分系统有 IASL、Batts-Ludwig、Metavir 和Ishak 等 4 种。4
5、HCV 感染的治疗4.1 治疗时机的选择慢性 HCV 感染者进展为肝硬化危险 25 30 年内为5% 25%。HCV 相关性肝硬化患者进展为肝功能失代偿危险 10 年为 30%，且每年 1% 3% 进展为肝细胞癌。无或少量纤维化患者 (IASL、Batts-Ludwig 及 Metavir评分 0 1 分，Ishak 评分 0 2 分 )，在未来 10 20 年发生肝脏相关性并发症和死亡的风险很小。但是桥状纤维化的出现是治疗的依据。HCV 感染也会导致肝外疾病，如混合性冷球蛋白血症 ( 和型 )。无论肝脏疾病的分期如何，出现症状性冷球蛋白血症者都需接受抗病毒治疗。4.2 治疗目标和结果治疗目标
6、是预防并发症并减少死亡。对治疗反应的评估依据病毒学参数，而不是临床终点。短期疗效评价可采用生化指标 ( 血清 ALT 水平正常化 )，病毒学指标 聚合酶链式反应 (PCR) 法测定的 HCV- RNA 转阴 )，组织学指标 ( 纤维化评分没有恶化，坏死性炎性评分进展 75 kg 者一日1 200 mg) ； Peg-IFN-2b 一周 1 次 1.5 g/kg 皮下注射加利巴韦林 ( 体重 65 kg 者，一日 800 mg ； 66 85 kg 者，一日 1 000 mg ； 86 105 kg 者，一日 1 200 mg ； 105 kg 者，一日 1 400 mg)。 3842009 V
7、ol.30 No.6信息 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.30 NO.6经上述治疗未获得早期病毒学应答 (EVR) 者，停用抗病毒治疗 ； 未获得完全 EVR 者，治疗 24 周复测 HCV-RNA，若仍为阳性应停药。基因 1 型患者若表现为延迟病毒清除 ( 治疗 12 24 周HCV-RNA 转阴 )，疗程应考虑延长到 72 周。若患者治疗48 72 周后，在治疗结束时 HCV-RNA 转阴，24 周后应复测 HCV-RNA 以评估其持续病毒学应答 (SVR)。4.3.2 基因 2 型和 3 型 HCV 感染者Peg-IFN 和利巴韦林联合治疗疗程应为 24
8、周，利巴韦林剂量建议为一日 800 mg。患者经 24 周持续治疗，若HCV-RNA 转阴即应停药，随访 HCV-RNA 以评估 SVR。HCV 相关性肝硬化各基因型患者获得 SVR 后，均应每隔 6 12 月随访以监测是否发展为肝癌。4.3.3 抗病毒治疗失败者的复治Peg-IFN 与利巴韦林联合治疗的疗程结束后，若患者未获得 SVR，不建议复治，包括不同品种 Peg-IFN 的换用。对桥状纤维化或肝硬化患者，初次采用 Peg-IFN 及利巴韦林联合治疗后病毒学无应答或反弹，不建议继续抗病毒治疗； 但若初治方案中未采用两者联合治疗，仅单用其中一种，可以考虑以两者联合治疗方案复治。4.4 特殊
9、人群治疗4.4.1 ALT 水平正常者的治疗对 ALT 水平正常者的治疗方案与 ALT 升高者相同，即采用 Peg-IFN 及利巴韦林联合治疗。治疗须遵循个体化原则，考虑肝脏疾病的严重性、药物潜在不良反应、治疗可能获得的应答及患者本人的治疗意愿。4.4.2 HCV 感染患儿的诊断与治疗对 HCV 感染患儿的诊断与检测遵循成人方案。对感染HCV 的母亲所生婴儿不建议出生时常规检测抗 -HCV，因为母亲抗体会被动转移给孩子，若需尽早明确其有无感染，可在其出生后 1 2 月检测 HCV-RNA。一般 18 月及以上儿童可以进行抗 -HCV 检测。对明确为 HCV 感染的 2 17 岁儿童，可以采用与
10、成人相同的标准，选择合适的药物进行抗病毒治疗。对儿童的治疗通常建议采用 Peg-IFN-2b 一周 1 次 60 g/m2，联合利巴韦林一日 15 mg/kg，疗程 48 周。4.4.3 合并 HIV 感染者的诊断和治疗所有 HIV 感染者均应进行抗 -HCV 检测。对抗 -HCV阳性、或抗 -HCV 阴性但存在无法解释的肝脏疾病的 HIV感染者，均需检测 HCV-RNA。对存在严重肝脏疾病的 HIV 及 HCV 合并感染者，若评估其对治疗的反应超出不良反应，需行抗丙型肝炎治疗。绝大多数合并 HIV 感染的丙型肝炎患者，初始治疗为 Peg-IFN联合利巴韦林治疗 48 周，剂量参照 HCV 单
11、独感染者。正在接受齐多夫定尤其是去羟肌苷治疗的患者，如有可能，在开始利巴韦林治疗前换用疗效相当的抗逆转录病毒药物治疗。对肝功能失代偿 HIV 感染者，不应采用 Peg-IFN 及利巴韦林治疗，可考虑行肝脏移植。4.4.4 肾脏疾病患者的抗 HCV 治疗所有正在等待血液透析或肾脏移植的慢性肾脏疾病患者，均应筛查丙型肝炎以制定合理的治疗方案。患有肾脏疾病的患者是否需行肝活检应遵循个体化原则，在治疗需要及肝脏疾病的严重程度间进行临床评估。对合并轻度肾脏疾病 ( 肾小球滤过率 60 mL/min) 的慢性 HCV 感染者，抗病毒治疗方案同无肾脏疾病者 ； 对合并严重肾脏疾病但尚未行血液透析的慢性 HC
12、V 感染者，可采用减量 Peg-IFN 和利巴韦林治疗 (-2a 一周 1 次 135 g 或-2b 一周 1 次 1 g/kg，利巴韦林一日 200 800 mg)，但需注意密切监测不良反应。正在进行透析的 HCV 感染患者，可考虑普通 IFN(2a或 2b，一周 3 次，每次 3 mU) 或 Peg-IFN(-2a 一周 1 次135 g，或 -2b 一周 1 次 1g/kg) 治疗 ； 利巴韦林可与 IFN合用，但需减量并密切监测贫血等不良反应。已经进行肾移植的慢性 HCV 感染者不建议采取抗病毒治疗，除非发展为纤维化淤胆性肝炎。对冷球蛋白血症伴轻到中度蛋白尿及肾脏疾病缓慢进展者，可采用
13、普通 IFN 或减量 Peg-IFN 与利巴韦林联用 ； 对冷球蛋白血症伴明显蛋白尿及肾脏疾病进展期患者，或者急性发作的冷球蛋白血症患者，可以先采用利妥昔单抗、环磷酰胺加甲泼尼龙治疗，或血浆置换治疗，一旦急性期消退，可考虑继以 IFN 治疗。4.4.5 代偿或失代偿肝硬化患者的治疗HCV 相关的代偿性肝硬化患者，可采用 Peg-IFN 联合利巴韦林标准治疗方案，但需密切监测不良反应 ； HCV 相关的失代偿性肝硬化患者，应考虑肝脏移植 ； 失代偿性肝硬化患者，尤其是已预备接受肝脏移植的患者，在富有临床经验的医师密切监测下，可采用小剂量 IFN 开始治疗。肝硬化失代偿患者如出现治疗相关性贫血或粒
14、细胞缺乏症可采用生长因子治疗以提高其生活质量，也可减少抗病毒药物剂量。4.4.6 急性丙型肝炎治疗对急性丙型肝炎患者应考虑采用以 IFN 为基础的抗病毒治疗，但是抗病毒治疗可推迟至急性肝炎发作后的 8 12周开始，因为部分患者会自然转阴。虽然单用普通干扰素会获得很好的疗效，但为用药方便考虑，仍然建议采用 Peg-IFN。 目前尚未明确急性丙型肝炎治疗的最优疗程，但至少12 周是必须的，24 周也可考虑。是否需要加用利巴韦林目前尚不确定。 摘译自 ： Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an updateJ. Hepatology, 2009, 49(4): 1335-1374.
