高血压年度回顾

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1、糖 尿病 天 地 临床 刊 2 01 0 年4 月 第 4 卷 第 4 期 Di a b e t e s Wo r l d，Ap r 2 0 1 0 ， Vo l 4 ，No 4 高血压年度 回顾 威廉姆斯 引言 众多降压治疗 的大型 临床试验 的研究 报告 ， 使 得 2 0 0 8年 成 为 不 同寻 常 的一 年 。 因此，对 2 0 0 8年高血压的回顾，重点集中在这些临床试验 以及它们对 今后的防治指南可能产生的影响。当 然 ，还有一些其他 的重要报导，比如，高血压的 全球负担，家庭 自测血压 的推荐建议 ，饮食 因素 对高血压发病率的影响，顽固性高血压以及在总 体上改善血压控制的治

2、疗战略。 与高血压发病率和死亡率相关的全球负担 全球疾病负担 2 0 0 0 研究 ( G l o b a l B u r d e n o f D i s e a s e 2 0 0 0 s t u d y)对 可 归 因于 血压 升 高 的心 血管疾病 以及死亡负担进行了估计，最近又作出 了更新，其中纳入了更多新近的国家级资料。假 作者单位：英国莱切斯特大学医学隐 血管科学系 临床综述 定在一定时间内，其他的疾病危险因素保持不变 ， 使 已经升高的收缩压( S B P 1 l 5 mmHg )下降， 可以降低平均疾病 的风险率 ，因此我们把人群的 疾病 负担 归 因于血压 的升 高。 在 2

3、 0 0 1 年，全球 7 6 0 万 人 的死亡 可归 因于 收缩压的升高，约占全球总死亡人数 的 1 4 。大 约 5 4 的脑卒中与 4 7 的缺血性心脏病归咎于高 血压 。大多数( 大约 8 0 )血压相关疾病发生于 低 中收入国家，而且多半发生在工作年龄 的人群 ( 4 56 9 岁 ) 。 这一 调查结果 表 明 ， 自2 0 0 0年 以来 ， 全球 已有超过 6 ， 0 0 0万人死于高血压。有趣的是， 人们很少关注这一全球的燃眉危机，却对新近 的 流感而恐慌。又有多少医务工作者知道他们的确 切血压 ? 该研究报导的另一个有趣方面是，将近一半 的血压相关性疾病的死亡，可归因于血

4、压控制 于理想收缩压( 在这 篇报道 中界定为 1 1 5 mm H g ) 与指南中的临床干预界限值 l( 1 4 0 9 0 mmH g ) 糖 尿病 天 地 临 床刊2 01 o ff 4 B 第 4 卷 第 4 期 Di a b e t e s Wo r l d ，Ap r 2 0 1 0 ， Vo l 4，No 4 之间。因此 ，构成血压相关性疾病人群负担的一 个重要组成部分是不理想的血压控制 ( 也就是说 收缩压 在 l I 5 mmHg至 1 4 0 mmHg之 间 ) ，但 是 对于此，我们没有证据表明如果进一步的降低血 压是否会有临床获益。这使我们面临着临床和社 会经济学的挑

5、战 ： 1 )对这类人群进行治疗 ，我们 能否获得临床收益? 2 )以成年人 口为 主的这类 人群是否能接受并且负担的起这种治疗? 家庭血压监测 ( HB P M) 美 国心脏病学会发表了 “ 立即行动起来 ( c a l l t o a c t i o n ) ” 的声 明，为了克服传统诊室测量血 压 的局 限性 ，建议 更为广 泛的应用 家庭血压 监 测，而且表明家庭血压监测比门诊血压监测更为 经济实用 。这篇研究报导建议 ，家庭血压监测应 成为血压监测的固定组成部分 ，根据患者手臂的 粗细选择正确大小的袖带 ，利用示波血压监测仪 对高血压和可疑高血压患者进行血压监测。我们 建议一周内，早

6、 、晚于坐位休息状态时测量 2 3 次血压 ，分 别取其 平均值。一般 来说 建议记 录 1 2个读数来帮助作出临床判断。这种方法在欧 洲 应用 广 泛 ，在去 年 高 血压 的 回顾性 分 析 中，探 讨了欧洲家庭血压监测的指南。不断地有证据表 明，家庭血压监测可能是靶器官损害的重要预测 指标 ，而且可以减少 “ 白大褂效应” ，还可 以发 现 “ 隐性 高 血 压 ” 。大 多 数 指 南 界 定 家庭 血 压 监 测的正常值为平均血压低于 1 3 5 8 5 mmHg 。 日 本的家庭血压 监测 指南界定家庭 自测血压 低于 1 2 5 7 5 mmHg 为正 常血压 ， 1 3 5 8

7、 5 mmHg 为高血压。英 国的高血压协会认为家庭平均 自测 血压水平 3 0 0 mg d ) 。3 )二者联合治疗组 中发生 肾脏终点 事件如 肾脏透析 的患者 ，可能是由于更强的 RAS 阻滞因容量平衡急性紊乱而导致急性 肾衰，而不 是 因加速 了慢性 肾脏损伤 的进程 。回顾这些研究 数据，得出这样的一个结论，二者联合治疗组与 其他治疗组相 比，进行 肾脏透析的的重大差别主 要表现为急性 肾脏透析而非慢性 肾脏透析。 综上所述 ，ONT ARGE T的肾脏 研究结果表 明，AC E I 与 ARB的联合应用没有优势，不能常 规应用于有慢性 肾脏疾病 、有低水平蛋白尿的患 者 以及任何

8、有可能发展为终末期肾病的患者。对 于这些病人来说 ， 应用最佳剂量 的 AC E I 或 ARB 作为他们降压治疗方案的一部分更为合适。对于 晚期肾病和大量蛋 白尿 的患者，需要进一步的研 究来界定 AC E I AR B联合治疗或其他进一步增 l 7 6 糖 尿 病 天地 临 床 刊 2 0 1 0 年 4 N 第 4 卷 第 4 期Di a b e t e s Wo r l d，Ap t 2 0 1 0 ， Vo l 4 。No 4 加 RA S系统阻滞的其他联合治疗方案在这些患者 中的治疗地位。O NTA RG E T研究没有阻碍这些 研究，事实上推动了这些研究的进展。 人们开始转向其他

9、对 RAS系统进行双重阻滞 的联合治疗方案保护肾脏，AVO I D研究 ( 阿利吉 仑对糖尿病肾病患者尿蛋 白影响的研究 )入选 了 5 9 9名糖尿病 肾病的患者 ，P a r v i n g 等人最近对 AVO I D研究结果进行 了报道。这些患者 的 G F R 为 6 8 ml mi n 1 7 3 m ， A C比值为 5 0 0 ，有明 确的蛋 白尿指征。这些患者除其他的降压治疗方 案外 ， 全部接受最小推荐剂量的氯沙坦 ，1 0 0 rag d ，平均血压控制在 l 3 5 7 8 mmHg 。而后，在当 前治疗的基础上，这些患者被 随机分组 ，一组加 用 阿利吉 仑 3 0 0

10、 mg d ，另一 组 给予相 应 的安慰 剂 治疗。这样就 比较了 RAS系统双重阻滞剂组 ( 肾 素阻滞剂与 A RB联合应用组 )与 ARB联合安慰 剂组之间的差别。研究的主要结果为，随机分组 后 6个月 ，患者晨 尿 中 A C比值降低。加用阿 利吉仑治疗组 ，平均尿液 AC水平 降低了 2 0 。 而且两组之间血压变化水平仅有微小的差别( 一 2 1 mmHg ，阿利吉仑组略具优势 ) ，此外 ， 二 者在不 良反应发生率上并没有明显差异 。对应用 RA S系统阻滞剂的慢性肾功能不全患者，需要严 密监测血钾水平，试验 中严重高血钾事件的发生 率极低 ( 阿利吉仑与 ARB联合应用组

11、4 7 ，安 慰剂联合 ARB组 1 7 ) ，而且高血钾的发生都 是暂时性的，因此有极少的病人 因此而被迫退 出 试验。这些结果是鼓舞人心的 ，我们非常感兴趣 的是，正进行的糖尿病 肾病患者的临床研究是否 可以证明 ARB联合阿利吉仑的双重 RAS系统阻 滞剂的应用 比单独应用 ARB更具优势。 T R A N S C E N D 研 究 ( 替米沙坦在不 耐受 A C E I 的心血管病患者中应用的评估) T RANS C E ND 研 究 是 O NT ARG E T 研 究 的平行研 究，共筛选 了 6 ， 6 6 6例与 ONT ARG E T 研究的入选人群大致相似但不能耐受 AC

12、 E I 的患 者。患者被 随机分配到 8 0 mg d替米沙坦治疗组 以及安慰剂对照组。主要终点与 ONT ARG E T研 究的终点 大致相似 ( 如前所述 ) 。患者基线的平 均血压为 1 4 1 8 2 mmHg， 7 6 的患者有高血压 ， 大多 数 患者 接 受其 他 降压 药 物 的辅助 治疗 ，平 均 随访 时间为 5 6个月。在试验过程 中血压水平的 变化分别为替米沙坦组降低 4 mmHg， 安慰剂组 降低 2 2 mmHg，替 米 沙坦 组 优于安慰 剂组 。替 米沙坦组 ( 1 5 7 ) 比安慰剂组 ( 1 7 ) 主要终点 事件的发生率低 ， 但无显著差异。对主要终点

13、的 组 成 成分 进 行 回顾 分析 ，显 示替 米 沙坦 组 比安 慰 剂组更少发生心梗、卒 中，但亦无显著差异。两 组在减少糖尿病及左室肥厚 的发生 中也无显著差 别 。两 组 间总 死 亡率 、心 血 管死 亡 人数 、因心 力 衰竭住 院治疗 的人数相似。这个结果或许会让许 多人大吃一惊 ， 人们认为在减少心血管事件发生 中 ，积 极 的 降压 治疗 应 当 比安慰 剂 更有 效 果 。而 且 ，常见的单一降压治疗的研究数据表明有效地 降压治疗与安慰剂相比结果差别很大。下面是出 现这种结果 的一些解释。第一 ， 在通常情况下 ， 当有效地 降压药物与安慰剂做对照研究的时候 ， 尽管试验

14、为随机双盲的，但是添加治疗在安慰剂 组 中所 发挥 的作 用 更大 一些 ，这 就缩 小 了两 者 之 间的预期差异。显然 ，在 TRA NS C E ND试验 中 也是 如 此 ：安慰 剂组 与替 米 沙坦 组 相 比 ，同时 应 用 了更 多 的 ARB、利 尿 剂 、CC B类 药 物 。这 将 减少 两 组 间血压 的 差异 ，因此 不利 于在 主 要研 究 结 果 中发现 两者 的差 别。这 种 混杂 治疗 ，即添 加 疗 法 ， 已经 在 S C O P E试 验 研 究 ( 老 年 人 认 知 和 预后研 究 ) 中就 发 生过 ，在 老年 高 血压 患者 中 比 较坎地 沙坦组

15、与安慰剂对照组的疗效，两者之间 的差别 比预 期的要小 ，也得到 了 阴性结 论 。第 二 ， 降压治疗被 寄期 望于减少心 衰住 院率 ，但是在 TRANS C E ND 研究 中 ，治 疗组 与 安慰 剂 组 的心 衰住 院率之 间没有 差 别 。这 种 结果 很 有可 能 是 因 为安慰剂组加用了利尿剂。既然心衰住院率是作 为这项试验的主要研究结果的的第二大组成成分， 这就可能更进一步 的减弱 了研究效果。第三 ，总 的来说，由于上述原因以及试验的样本数量、持 续时间，TRANS C E ND 研究看似缺乏统计学效 糖尿病天地 临床刊2 0 1 0 年4 月 第4 卷 第4 期 D i

16、a b e t e s Wo r l d ，Ap r 2 0 1 0 ， V o l 4 ，No 4 力。这项研究与 HO P E实验的研究人群以及实验 设计 方案相 似，T RAN S C E ND 研 究 ( 5 ， 9 2 6例 患者 )很难达到 与 HOP E研究( 9 ， 0 0 0例 患者 ) 相当的统计学效力。另外 TRANS E ND研究人群 接受了更好的支持治疗 ，例如 ，他 汀类药物以及 抗血 小 板药 物 的应 用 ，因此 ，与 HO P E实 验相 比 心血管事件发生率较低。所 以得出这样的一个结 论 ，TR ANS E ND 研 究 的 结果“ 看 似 ” 缺 乏 统 计 学效 力 。铭记这 一点 ，ONT ARGE T 研究 结果 就 变得 尤 为重 要 ，而且 ONT ARG E T