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1、 MODS中的CRRT治疗季 大 玺 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院提 要 前言 肾脏支持 心脏支持 呼吸支持 肝脏支持 CRRT与Sepsis 展望RONCON ,BELLOMO (Int J Artitf Organs 2002)Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU : from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy(MOST) The proper goal of extraco
2、rporeal blood purification in ICU should be MOST Ensuring adequacy of gas exchange Renal support Nutritional support (Secondary) infection control2006-CRRTAdjunctive/Supportive Therapy Ensuring perfusion of vital organs CVVH HV-CVVH CVVHD CVVHDF SCUF Plasma tr. HPCVVH-D肾脏支持Ronco C et al IJAO 2002,25
3、:733-747StudyYearSite%MortalityNo DialysisDialyzedMehta1995Multicenter California39.161.2Brivet1996Multicenter,France4364Liano1998Multicenter ,Madrid,Spain52.778.8Mendonca200016 countries,Europe43.5Cole2000Multicenter,Australia49.2Metnitz2002Multicenter, Austria38.562.8Clermont2002Pittsburgh2357Guer
4、in2002Multicenter,France71.2Metcalfe2002Multicenter,Scotland73.5PICARD2002USA2445Mehta et al.KI 66:1613-1621 2004ARF是危重病人一系列综合征一部分临床征象?病人与肾脏病房中的不同病人与肾脏病房中的不同常合并其他病理状况常合并其他病理状况病人病人“ “很不稳定很不稳定“ “且受药物支持且受药物支持机械通气支持且不清醒机械通气支持且不清醒需要一个适应临床病情的需要一个适应临床病情的“ “适当的适当的” ”肾脏替代治疗肾脏替代治疗败血症征象及多脏衰症状败血症征象及多脏衰症状A R F治疗
5、的开始疾病相关疾病相关 风险风险治疗相关治疗相关 风险风险我们是否有确切的标准及有力的依据? 治疗应该多积极 ? 治疗应该多早开始 ? 开始肾脏替代治疗的指证是什么 ?ICU-ARF-CRRT目标？模拟自然脏器的生理及功能模拟自然脏器的生理及功能定性及定量的血液净化定性及定量的血液净化内环境的恢复及维持内环境的恢复及维持避免并发症及对治疗的耐受性避免并发症及对治疗的耐受性对肾功能康复有益因素的支持对肾功能康复有益因素的支持如何达成这些目标如何达成这些目标 ? ?ICU 中ARF治疗目标ICU医生 维持组织氧供 增加心搏出量 通气改善 维持血压 防止高代谢 提供适当营养 治疗原发病肾科医生 液体
6、管理 溶质控制 电解质平衡 酸碱平衡CRRT Vs IHD CRRT Vs IHD 焦点焦点 ? ?效率效率: : 溶质的清除溶质的清除耐受性耐受性: : 体液去除体液去除水电解质，酸碱平衡控制水电解质，酸碱平衡控制肾脏及其他脏器功能支持肾脏及其他脏器功能支持特殊情况特殊情况（创伤，烧伤，小儿，脑损伤）（创伤，烧伤，小儿，脑损伤）疗效及肾功能恢复疗效及肾功能恢复血容量血容量 = = 超滤超滤 再充盈再充盈血容量血容量体外循环超滤体外循环超滤血管容积血管容积间质间质血管内再充盈血管内再充盈跨细胞水分运动跨细胞水分运动 渗透压渗透压Starling ForcesStarling Forces 心血
7、管状态心血管状态HDHD可能导致电解质情况恶化可能导致电解质情况恶化 而而CRRT CRRT 可以进行纠正可以进行纠正持续血滤持续血滤K K+ +NaNa+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +IHDIHDK K+ +NaNa+ +K K+ +NaNa+ +H H2 2O OK K+ +H H+ +超滤相关的低血压危险1001006060404020200 0% % 低血压事件发生率低血压事件发生率0.000.000.100.100.200.200.300.300.400.400.500.500.600.60 超滤率超滤率 ( ml/min/Kg ) ( ml/min/Kg )
8、RoncoRonco et Al, et Al, IntInt J. J. ArtifArtif Organs, 3, 169-174, 1988 Organs, 3, 169-174, 19888080DI HDDI HD 3 hours3 hours23 ml/min23 ml/min 0.5 ml/min/Kg0.5 ml/min/KgCVVHCVVH 24 hours24 hours2.5 ml/min2.5 ml/min 0.04 ml/min/Kg0.04 ml/min/KgSLEDSLED 8 hours8 hours8.3 ml/min8.3 ml/min 0.3 ml/min
9、/Kg0.3 ml/min/KgCRRT和IHD对重症ARF和MODS预后的影响 两组相比 * P0.05 * P 35 ml/kg超高容量 50 ml/kgKellum et al. ADQI Kidney Int 62: 1855-63 2002 高容量血液滤过在脓毒症休克中的应用高容量血液滤过在脓毒症休克中的应用4040 35 35 30 30 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 0 5 10 15 20 25 300 5 10 15 20 25 30hourshours10 10 5 5 0 0 -5 -5 -10 -10 -15 -15 -20 -20 -
10、25 -25 -30 -30 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 patientspatientsLVHFMVHFHVHFMVHF去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（mcg/minmcg/min） 2 l/h (LVHF) 6 l/h (HVHF)去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（mcg/minmcg/min）BellomoBellomo and and RoncoRonco, Kidney International, 1998, Kidney International, 1998HVHF要求有相应的血流量维持25FF超滤滤率 (mls/hr)血流量/min 3000200 4000267 5000
11、333 6000400 7000467 8000533 9000600 10000667HVHF前及后稀释对溶质清除率影响Solute(MW)Pre-dilution ModePost-dilution ModeUrea(60)53.6 5.366.1 2.4a Creatinine (113)54.5 2.169.9 3.5a Vancomycin(1448)36.2 3.739.3 11.2Inulin (5200)29.3 3.027.7 4.7Myoglobin (17,800)20.7 5.613.2 3.0#: QP = 200 mL/min; QF = 67 mL/min *: POST FF = 0.33; PRE Dilution factor = 0.25a: P2005CAVCAV HHCRRTCRRTCBPCBPMOSTMOSTEBT+ELSEBT+ELS
