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1、血液病/恶性肿瘤患者IFI的诊断 标准与治疗原则（第三次修订）贵州省人民医院 郭鹏翔2010年7月 贵阳第一章节IFIIFI诊断标准诊断标准1确诊确诊IFIIFI2临床诊断临床诊断IFIIFI与与拟诊拟诊IFIIFI相关组织存在损 害，在针吸或活 检取得的组织中 检获菌丝或球形 体；或通常无菌 而临检或放检支 持存在感染部位 ，无菌术下取得 标本，培养呈阳 性从非粘膜组织用 针吸或活检取标 本，通过组织或 分子化学检获酵 母菌细胞和或假 菌丝；或通常无 菌而临检或放检 支持存在感染部 位，无菌术下取 得标本，培养呈 阳性肺组织标本染色 、支气管肺泡灌 洗液或痰液中发 现肺孢子菌包囊 、滋养体或
2、囊内 小体。血液真菌培养呈 霉菌（不包括曲 霉菌属和除马尔 尼非青霉的其他 青霉属）、念珠 菌或其他酵母菌 阳性，同时临床 症状及体征符合 相关致病菌的感 染。霉菌肺孢 子菌酵母菌真菌 血症深部组 织真菌 感 染第一章节IFIIFI诊断标准诊断标准1确诊确诊IFIIFI2临床诊断临床诊断IFIIFI与与拟诊拟诊IFIIFI 附录1:宿主因素：（1）中性粒细胞减少；（2）体温38或8 克柔念 0.12-0.25 16-64 0.5-8 热带念 0.03-2 1.0-64 0.12-8 都柏林念 0.03-0.5 0.5-64 0.06-8 黄曲霉 0.01 0.06-4 烟曲霉 0.01 0.1
3、2-2 黑曲霉 8 0.01-4 克柔念 0.12-0.25 0.5-2 0.5-2 16-64 0.5-8 0.25-1.0 热带念 0.03-2 0.12-1.0 0.12-2 1.0-64 0.12-8 0.12-4 都柏林念 0.03-0.5 0.5 0.12-1.0 0.5-64 0.06-8 0.03-0.12 黄曲霉 0.01 0.12-0.5 1.0-4 0.06-4 0.06-1.0 烟曲霉 0.01 0.12-0.5 1.0-2 0.12-2 0.12-0.5 黑曲霉 99%高 80-96%是否可通 过透析膜否是否是否否对血药浓 度的影响无降低(血透3h， 血浆浓度降 低约
4、50%)无降低(加速清除,透 析4h无需调 整剂量)无无1.FDA药品处方信息（http:/）2.The Pharmaceutical Society of Japan.2007,127(5):897-901.* 2009版热病血液透析对米卡芬净的药代动力学无影响，血液透析患者中使用米卡芬血液透析对米卡芬净的药代动力学无影响，血液透析患者中使用米卡芬 净时无需调整剂量。净时无需调整剂量。2 2腹膜透析患者优先选择米卡芬净腹膜透析患者优先选择米卡芬净* *米卡芬净在肾功能不全患者药代动力学 与健康人相似肾功能不全患者（9例 ）健康人（9例）(ugh/mL) (mLh/kg) (mL/kg) (h
5、) (ug/mL)平 均 值P=0.7P=0.2P=0.4P=0.7P=0.615. J Clin Pharmacol 2005;45:1145-1152.Ccr 30 mL/min根据血肌酐浓度、年龄、性别、体表面积计算估计肾小球滤过率（eGFR）米卡芬净对肾功能的影响明显小于L-AmBp 0.001肌酐清除率变化（mL/min /1.73m2)米卡芬净组eGFR峰值变化显著小于L-AmB组，P0.000119. Kuse ER, et al. Lancet 2007; 369:151927.米卡芬净可安全用于肾功能不全患者l米卡芬净在肾脏排泄量极少，肾毒性小，适用于肾功能不全患者l米卡芬净
6、用于各种程度肾功能不全患者血药浓度无明显变化，均无需调整剂量l米卡芬净血浆蛋白结合率高，不会通过透析膜，用于血液透析患者无需补充剂量l血液科：重型再障、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合症等 患者l移植科：接受实体器官（或骨髓）移植者、骨髓移植后发生 GVHD或实体器官移植后发生排斥反应者lICU：接受器官（或骨髓）移植者、骨髓移植后发生GVHD或 实体器官移植后发生排斥反应者，风湿类疾病（如SLE、关 节炎）l呼吸科：有移植病史的呼吸系统感染者使用免疫抑制剂的患者使用免疫抑制剂的患者使用免疫抑制剂者选择抗IFI药物时 需要考虑的问题l减少对肝CYP450酶系代谢的影响免疫抑制剂（如环孢霉素A、他
7、克莫司）主要经此酶系代谢三唑类对此酶有抑制作用，与免疫抑制剂合用时可增加其血药浓度l避免药物间相互作用三唑类与免疫抑制剂合用时需要监测血药浓度或调整剂量部分抗IFI药物与免疫抑制剂合用时会增加肝肾毒性l选择安全性高的抗IFI药物免疫抑制剂不良反应多，肝肾毒性明显部分抗IFI药物不良反应多，有明显肝肾毒性1. 环孢霉素A、他克莫司FDA药品处方信息（http:/）唑类与免疫抑制剂合用存在剂量调整的顾虑免疫 抑制剂氟康唑伊曲康唑伏立康唑环孢 霉素A减少氟康唑用量 监测环孢血药浓度1,2减少环孢用量 增加环孢血药浓度1,3环孢首剂减半 增加环孢的AUC和肾 毒性1,4他克 莫司减少他克莫司用量 他克
8、莫司血药浓度增加1减少他克莫司用量 他克莫司血药浓度增加1,3他克莫司首剂减 至1/3 他克莫司AUC和肾毒 性增加1,4,5,6 西罗 莫司减少西罗莫司剂量 增加西罗莫司血药浓度1避免合用1避免合用11.FDA药品处方信息(http:/) 2.Transplantation. 1991 May;51(5):1014-8. 3.Int J Hematol. 2009 Jul;90(1):103-7. Epub 2009 May 27.4. Bone Marrow Transplant. 2009 Sep;44(6):371-4. 5. Antimicrobial Agents and Chem
9、otherapy. 2002, 30913093. 6. Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 664.棘白菌素类与免疫抑制剂合用米卡芬净与他克莫司合用无明显药物间相互作用8. J Clin Pharmacol. 2005 ;45:1018-24.米卡芬净对他克莫司表观血浆清除率影响不明显（n=26 ）单独服用他克 莫司Day1他克莫司伴单剂 米卡芬净Day9他克莫司伴稳态 米卡芬净Day16环孢霉素A使卡泊芬净血药浓度显著增加11. Caspofungin Acetate-FDA Advisory Committee Meeting Background. 环
10、孢霉素A使卡泊芬净（MK0991）血药浓度显著增加（n=13）棘白菌素类与免疫抑制剂合用1. FDA药品处方信息（http:/） 7. Baylor University Medical Center PROCEEDINGS. 2002;15:9799. 8. J Clin Pharmacol. 2005 ;45:1018-24. 9. Pharmacology 2006;78:161177. 10.J Clin Pharmacol. 2005;45(8):954-60. 11. Caspofungin Acetate-FDA Advisory Committee Meeting Backgr
11、ound.FDA明确指出：卡泊芬净+环孢霉素A1卡泊芬净降低他克莫司AUC26%1,7米卡芬净可与环孢霉素A和他克莫司安全合用，无需调整剂量8，9，10FDA认为：* 环孢霉素A引起卡泊芬净AUC增加35%1,7，主要原因是环孢霉素A对卡泊芬净肝 摄取的显著抑制作用，并非P450酶系的相互作用9，11l米卡芬净对常用免疫抑制剂血药浓度无明显影响， 不会加重其肝肾毒性l米卡芬净与常用免疫抑制剂无明显药物间相互作用 ，合用时无需调整剂量米卡芬净与常用免疫抑制剂合用安全、方便4选择性价比好的抗真菌药物选择性价比好的抗真菌药物5注重真菌感染的二级预防注重真菌感染的二级预防1提倡早期、足疗程抗真菌治疗提倡早期、足疗程抗真菌治疗2选择疗效确切的抗真菌药物选择疗效确切的抗真菌药物3选择安全性高的抗真菌药物选择安全性高的抗真菌药物合理使用抗真菌药物合理使用抗真菌药物总总 结结Thank you！
