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1、首都医科大学附属北京世纪坛医院 周保利写在课前的话DRGs是（疾病）诊断相关分类，它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，资源消耗相近分到一组。从而为付费标准的制定，尤其是预付费的实施提供了基础。所谓临床路径，即针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序，病人从进入医院起，所有检查、治疗、用药等都有规则可循，有了透明规则，可以实现“同病同治”，如此一来，大处方乱收费也有望得到避免。一、DRGs简介（一）概念DRGs 中文翻译为疾病诊断相关分类，其定义一般包括以下三部分内容：1. 它是一种疾病分类的方案，其核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组以方便管理。2. DRGs 分类的基
2、础是病人的诊断，在此基础上考虑患者手术与否、年龄、并发症及合并症等情况的影响。3. 把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，资源消耗相继分到一组，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。（二）产生和发展历程DRGs 最初产生于美国， 20 世纪 70 年代，为了科学的进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对 169 所医院 70 万份病例的分析研究提出了一种新型的住院病例，住院病人病例组合方案，并首次命名为 DRGs 。后来联邦政府卫生财政管理局基于付费的需要对该研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs ，该版本成了现有版本的基础。许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、
3、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等先后研究了 DRGs ，并将之付诸实施。见图 1 。1图 1 各国 DRGs 研究进展图 1 中黄色的是已经开始运作 DRGs 的，已趋成熟；蓝色的是已经在做，处于成长过程中的；红色的是开始在做；绿色的是准备做的。从图中不难看出，进行 DRGs 研究的国家是很多的。（三） DRGs 分组框架DRGs 是由住院病例分为 25 个 MBC （ 主要诊断分类 ） ，再在 25 个 MBC 的基础上进行 DRGs 的分类。它的分组指标包括疾病的首要诊断、手术种类、并发症和合并症、出院状况（是否死亡）、年龄、昏迷时间和新生儿的体重，根据这些指标把 MBC 分为了若干个 D
4、RGs 组，这些组在各个国家分组的数量不一样，它可以作为质量控制、费用补偿，易于管理。它依据资源消耗相近、临床特征相近进行分组。具体可见图 2 所示。图 2 DRGs 分组框架根据发病器官、系统和病因结构先划分成 25 个诊断分类组，详见表 1 。表 1 25 个诊断分类组2图 3 DRGs 的形成图 3 是在 25 个诊断相关分类以后分成的 DRGs ，它有手术室手术及操作和非手术室手术和操作，以及手术的分级、肿瘤症状，最后要按照年龄、伴随症和合并症进行分组。3图 4 DRGs 举例图 4 表现的是一例急性心肌梗死的病人，其主要诊断分在了 MBC5 循环系统疾病，但是它有手术室操作，即球囊扩
5、张术，所以 DRGs 组分的是 DRGs 110 （主要心血管手术有并发症或合并症）， DRGs111 （主要心血管手术无并发症或合并症）， DRGs 549 （主要心血管手术有主要的并发症和合并症）。它的第二诊断是心源性休克，它分在了 DRGs549 组（有主要的并发症和合并症）。DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。那么DRGs有哪些分组原则呢？（四） DRGs 的分组原则从具有相同的临床特点，消耗相同或相近的医疗资源、医疗费用，具有相同或相近的住院天数，从病人病情的严重度、疾病预后、治疗难度、治疗的必要性以及医疗资源消耗强度等五个方面来考虑 DRGs 的分
6、组原则。（五） DRGs 分组涉及的概念1. 主要诊断被确定为引起疾病此次住院的主要原因，即以此次入院原因而非以病情的严重度或耗用医疗资源最多者为判别标准。2. 手术室手术操作由于需要使用手术室的手术操作可以对患者的资源消耗起举足轻重的影响，绝大部分 DRGs 最初被分为内科和外科治疗组。如脑膜活检术以及胆囊全切术被认为是手术室手术，而胸腔穿刺术、支气管镜检查以及皮肤缝合则为非手术室操作。3. CC （并发症 / 合并症）并发症 / 合并症和首要诊断同时存在，将导致至少 75% 的患者住院时间增加至少一天。44. MCC （主要并发症 / 合并症）对患者医疗资源消耗起到很大影响的并发症和合并症
7、。表 2 DRGs 分组情况表 2 是 DRGs 的分组情况，美国 876 个，德国 986 个，法国 700 个，英国 583 个。（六）应用效果国外 20 余年的应用经验表明与现有的其他付费方式相比 DRGs 是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。它可以兼顾各方利益达到质量与费用的合理平衡。1. 效果一能够控制医疗费用的增长。 DRGs 不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接有效。另一方面补偿标准的制定对医院起到了很好的约束作用，可以激励医院降低医疗
8、成本从而节约卫生资源。美国实施 DRGs 老年医疗保险住院总费用的增长速度从 1983 年的 18.5% ，降到 1990 年的 5.7%。手术费的增长率从 1984 年的 14.5% 降到 1992 年的 6.6% ，平均住院天数从 1980 年的 10.4 天降到 1990 年的 8.7 天， 1995 年已缩短到 6.7 天。2. 效果二提高医院的管理水平。 DRGs 定额预付制的实施给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医疗质量、经济、信息等方面管理学科的发展，涌现了临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理手段，并且为医院进行同行间的评价和内部的管理提供了有效的手段。3. 效果三增
9、加患者满意度。 DRGs 对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担，医院服务效率与服务质量的提5高，使患者的就诊更加方便快捷，与此同时收费程序大为简化提高了工作效率，价格公式更加明确，患者满意度也随之得到了提高。4. 效果四促进医疗质量评价。 DRGs 为临床统计提供了基本的工具，可以通过对病例的科学分组以及医疗数据的量化，从而促进不同地区、不同医院之间以及医院内部的医疗质量评价。（七） 实施 DRGs 需要的条件实施 DRGs 所需要的条件包括：医院的信息化水平要达到一定程度，数据要做到标准化，保证病案编码的质量，诊疗规范化，建立健全成本核算体系，医务人员、病案编码人员、医院各部门的配合要好，
10、这些是能够实施 DRGs 的基本条件。二、临床路径（一）背景随着国家医疗保障制度改革的深入，医疗保险机构必将对费用指出的方式采取更严格的管理，如施行了总额预付和 DRGsPPS ，也就是说这个 DRGsPPS 将在北京市的几家医院进行试点，试点以后就要在全市推广，推广以后医疗保险所付的费用将和医院实际的资源消耗没有关系了，医院承担了更多的经济风险，当所提供服务的成本低于付费标准的时候医院才能有所收益。临床路径作为保证医疗质量、控制医疗成本的有效管理工具必将发挥重要的作用。在美国实施临床路径也是在推行了 DRGsPPS 以后开始的。为了规范临床的诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，维护患者的健康权
11、益，控制医疗费用，卫生部启动了临床路径的管理工作，在 2009 年的 8月成立了临床路径技术审核专家委员会，负责对临床路径的编写进行技术审核。对试点工作提供技术指导。因为卫生部在全国一些医院开始了试点，而且卫生部推出了近 300 种病种的临床路径。临床路径出台的背景是配合公立医院改革和医改的推进，目的是为了提高诊疗效率，降低患者的医药费用。那么到底临床路径是什么？它能起到什么作用？（二）临床路径的概念临床路径比较公认的定义是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术，这个其他专业人员包括辅助科室以及放射、检验和药理的专业人员，所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少康复的延迟与资源
12、的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。概念中离不开四个关键的要素：第一，其对象是针对一个特定的诊断或者手术，也就是说这个临床路径是一个病种或者是一个手术。第二，临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，它包括医疗、护理以及药理和其他的辅助部门共同制定。第三，路径的设计是依据住院的流程对检查治疗的项目、顺序和时间进行限定。第四，它的结果是建立一套标准化的诊断治疗模式，实现规范医疗行为，降低成本，减少变异提高质量的作用。卫生部启动了临床路径的管理工作，在（ ）年成立了临床路径技术审核专家委员会6A. 2009B. 2008C. 2010D. 2011正确答案：A解析：卫生部启动了临床路径的管理工作
13、，在2009年的8月成立了临床路径技术审核专家委员会，负责对临床路径的编写进行技术审核。（三） 临床路径的起源与发展20 世纪 60 年代美国人均医疗费用为每年 80 美元，到 20 世纪 80 年代末人均的医疗费用上涨到每年 1710 美元增加了 21 倍，医疗费用的急速上涨，国家财政负担过重面临相当大的压力，为了降低失控的医疗费用的增长，提高卫生资源的利用率， 1983 年由里根签署的以法律的形式确定了诊断相关分类为付费基础的定额预付制，也就是我们所说的 DRGsPPS 。临床路径是源于工业界“关键路径法”，它是美国杜邦公司在 1957 年为新建一所化工厂而提出的用网络图判断计划一种管理技
14、术。是把企业界持续品质改善的理论应用于了临床而产生了一个概念，是将病人由住院到出院作为一个作业流程，建立治疗流程也就是我们所说的临床路径。再经由监控流程对变异与治疗结果持续不断地修整以保证医疗质量的提升以及医疗资源的有效利用。美国波士顿新英格兰医疗中心护士 Karen Zander 和她的助手最先运用护理程序与工业中的关键路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医疗的急救护理，结果发现这种方式既可缩短住院天数节约医疗费用又可以达到预期的医疗效果，这就是临床路径的诞生过程。由于实施临床路径确实有效的控制了医疗费用及改善医疗质量，所以它得到了较广泛的普及，现在美国约有 60%
15、 以上的医院已在应用此法。从 20 世纪 80 年代末、 90 年代初开始临床路径相继传入美国、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家和我国的台湾地区。我国台湾在进行医改后也开始实施了临床路径，因为当时他们的给付制度发生了改变，所以他们就用临床路径来降低病人的平均住院日来控制成本以及控制费用。我国对临床路径的应用近几年才引起较普遍的重视，其实临床路径传入到我国并不晚，在 1996 年由第四军医大的一位作者发表了一篇题为 “ 关键路径法在美国医院的应用 ” 介绍临床路径的第一篇文章，是 1996 年发表在国外医学杂志上的。但是当时没有引起各医院的重视。近几年，由于付费制度要改变，所以各医院相继重视起
16、来， 2009 年卫生部将其作为一项工作让各医院开展临床路径的管理。在进行探索性的研究以及临床应用虽然普及范围小，覆盖的病种有限，可以借鉴的经验不多，但随着医疗体制改革的推进和医疗保险制度的不断完善，临床路径在我国具有较好的发展空间和前景。（四）临床路径的作用1. 加强医疗质量的管理（ 1 ）采用医院专家共同研究制定的最佳处理方式，增加了患者医疗的一致性。（ 2 ）能够快速识别预期结果与实际结果的差异，为医疗护理工作提供持续质量改进的机会。7（ 3 ）医务人员可根据标准的临床治疗或处理的顺序开展工作，缩短平均住院日。（ 4 ）可以作为医疗质量、医疗水平评价的工具有助于医疗质量的提高。2. 可以控制医疗成本（ 1 ）规范医疗行为降低医疗成本，减少了医疗行为的随意性，进而减少资源的浪费。这里面提到减少医疗行为的随意性，因为看每个病人的时候都不是按照一个统一标准，每个医生有每个医生的一些个习惯或做法，这就增加了医疗行为的随意性。（ 2 ）通过减少变异提高改进质量和成本效益所必须的关键信息，改善资源利用。（ 3 ）明确医疗职责减少环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，提高工作效率。比如我们给病人约一
