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1、1腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉Anesthesia care for Laparoscopic surgeryAnesthesia care for Laparoscopic surgery2腹腔镜手术概述腹腔镜手术概述COCO2 2气腹的病理生理改变气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症腹腔镜手术的并发症3腹腔镜手术概述腹腔镜手术概述COCO2 2气腹的病理生理改变气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症腹腔镜手术的并发症4概述
2、概述 IntroductionIntroduction 19101910年瑞典的年瑞典的JacobaeusJacobaeus开始在人体开展腔开始在人体开展腔 镜手术；镜手术； 19631963年德国的年德国的SemmSemm设计气腹机、冷光源及设计气腹机、冷光源及 许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手 术；术； 19871987年电视腹腔镜研制成功，法国的年电视腹腔镜研制成功，法国的 MouretMouret开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开 展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术 ； 19911991
3、年，我国也独立完成了首例年，我国也独立完成了首例LCLC手术。手术。5腹腔镜手术范围腹腔镜手术范围 普通外科普通外科1 1、胆囊切除术、胆囊切除术2 2、胆总管探查术、胆总管探查术3 3、肝包虫内囊摘除术、肝包虫内囊摘除术4 4、肝囊肿开窗引流术、肝囊肿开窗引流术5 5、胃大部切除术、胃大部切除术6 6、肠切除术、肠切除术7 7、阑尾切除术、阑尾切除术8 8、疝修补术、疝修补术9 9、肝叶切除术、肝叶切除术1010、胰十二指肠切除术、胰十二指肠切除术1111、甲状腺瘤切除术、甲状腺瘤切除术6腹腔镜手术范围腹腔镜手术范围 妇科妇科1 1、异位妊娠取胚术、异位妊娠取胚术2 2、卵巢囊肿切除术、卵巢
4、囊肿切除术3 3、子宫肌瘤切除术、子宫肌瘤切除术4 4、子宫切除术、子宫切除术5 5、盆腔淋巴结清扫、盆腔淋巴结清扫7腹腔镜手术范围腹腔镜手术范围 泌尿科泌尿科1 1、肾上腺切除术、肾上腺切除术2 2、肾切除术、肾切除术3 3、肾囊肿去顶术、肾囊肿去顶术4 4、肾盂成形术、肾盂成形术8腹腔镜手术范围腹腔镜手术范围 胸外科胸外科1 1、纵隔肿瘤切除术、纵隔肿瘤切除术2 2、肺叶切除术、肺叶切除术3 3、肺大疱切除术、肺大疱切除术9腹腔镜手术的进展腹腔镜手术的进展 手助腹腔镜手术手助腹腔镜手术 手术机器人用于腹腔镜外科手手术机器人用于腹腔镜外科手 术术 通过自然腔道通过自然腔道( (胃、直肠或阴道
5、胃、直肠或阴道 ) )的切口进入腹腔进行手术的切口进入腹腔进行手术法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了 世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术10外科发展外科发展麻醉挑战麻醉挑战 没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞 猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适 的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就 难以保障。难以保障。 麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻 醉提出了新的挑战。醉提出了新的挑战。11腹腔镜手术的原理腹腔镜
6、手术的原理 腹腔镜手术采用金属支架或人工向腹腔内腹腔镜手术采用金属支架或人工向腹腔内 注入某种气体将腹壁及相关脏器挤迫至周注入某种气体将腹壁及相关脏器挤迫至周 边，暴露手术野，使手术空间因之相对扩边，暴露手术野，使手术空间因之相对扩 大。大。 分分非气体性腹腔镜非气体性腹腔镜和和气体性腹腔镜气体性腹腔镜12非气体性腹腔镜非气体性腹腔镜 应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张（较少采应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张（较少采 用）用） 优点：优点：IAPIAP无改变，循环和呼吸功能稳定，无改变，循环和呼吸功能稳定， 腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心 、呕吐发生率低。、呕吐
7、发生率低。 技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺 功能障碍患者。功能障碍患者。 13气体性腹腔镜气体性腹腔镜 选择气腹的气体原则：无色、无（助）可燃可爆性，选择气腹的气体原则：无色、无（助）可燃可爆性， 不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成气栓。不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成气栓。 可供气腹的气体有：可供气腹的气体有： 空气、氧（空气、氧（O O2 2 ）、二氧化碳（）、二氧化碳（ COCO2 2）、氧化亚氮（）、氧化亚氮（N N2 2 O O）、氦（）、氦（HeHe）等惰性气体。）等惰性气体。 空气、空气、 HeHe可溶性极低，易形成气栓可溶性极
8、低，易形成气栓 O O2 2具有助燃性具有助燃性 COCO2 2和和N N2 2 O O可溶性高，不易形成气栓，但可溶性高，不易形成气栓，但N N2 2O O也具有助也具有助 燃性，电凝时产生的火花与燃性，电凝时产生的火花与O O2 2相遇可能发生爆炸。相遇可能发生爆炸。 比较符合人工气腹原则要求的气体是比较符合人工气腹原则要求的气体是COCO2 214腹腔镜手术概述腹腔镜手术概述COCO2 2气腹的病理生理改变气腹的病理生理改变手术体位的病理生理改变手术体位的病理生理改变腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜手术的并发症腹腔镜手术的并发症15COCO2 2气腹时病理生理变化气腹时病理
9、生理变化COCO2 2气腹对病理生理的影响来自两方面气腹对病理生理的影响来自两方面 ： COCO2 2致腹腔内压力致腹腔内压力(IAP)(IAP)升高升高 COCO2 2本身的影响本身的影响16病理生理变化病理生理变化通气功能改变通气功能改变 临床研究证实临床研究证实无心肺疾病者无心肺疾病者，IAP14mmHgIAP14mmHg，头高，头高 或头低或头低10-2010-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气度，肺生理死腔量无明显增加，通气 / /血流比值基本不变；血流比值基本不变； IAPIAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺 脏的顺应性无明显变化
10、。脏的顺应性无明显变化。 ASAASA- -级级， IAPIAP，胸廓和肺脏的顺应性，胸廓和肺脏的顺应性30-30- 50%50%； 肥胖患者肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低，膈肌上抬，功能残气量降低50%50%，气道，气道 压升高，肺通气压升高，肺通气/ /血流比值失调血流比值失调17病理生理变化病理生理变化通气功能改变通气功能改变A A气腹前气腹前 B B气腹后气腹后30min30min TV(ml)TV(ml)潮气量潮气量 Ppeak(cmHPpeak(cmH2 2O)O)气道峰压气道峰压 50%50% Pplat(cmHPplat(cmH2 2O)O)气道平台压气道平台压80%80%
11、 C(ml/cmHC(ml/cmH2 2O)O)肺总顺应性肺总顺应性 P PETETCOCO2 2(mmHg)(mmHg)呼气末呼气末COCO2 2分压分压 气腹前后压力容量环变化气腹前后压力容量环变化18病理生理变化病理生理变化通气功能改变通气功能改变 人工气腹期间持续监测呼吸顺应性和压力人工气腹期间持续监测呼吸顺应性和压力 容量环的形态，有助于早期发现呼吸系容量环的形态，有助于早期发现呼吸系 统并发症统并发症 。 如发现如发现PawPaw异常升高，应排除异常升高，应排除支气管痉挛支气管痉挛、 气胸气胸、气管导管误入支气管气管导管误入支气管、肌松程度改肌松程度改 变变和和气胸等气胸等并发症。
12、必要时停止手术或转并发症。必要时停止手术或转 为开腹手术。为开腹手术。19病理生理变化病理生理变化PaCOPaCO2 2升高升高COCO2 2气腹时气腹时PaCOPaCO2 2升高的原因：升高的原因： COCO2 2自腹腔快速吸收自腹腔快速吸收 通气通气/ /血流比值失调血流比值失调 腹腔扩张，生理死腔量增加腹腔扩张，生理死腔量增加 体位改变体位改变 机械通气不足机械通气不足 心输出量降低心输出量降低 代谢增强代谢增强( (麻醉过浅麻醉过浅) ) 持续升高，应考虑意外情况持续升高，应考虑意外情况 COCO2 2气肿气肿( (皮下或体腔皮下或体腔) ) COCO2 2气胸气胸 COCO2 2气栓
13、等气栓等20病理生理变化病理生理变化PaCOPaCO2 2升高升高 开始气腹时开始气腹时COCO2 2易吸收溶解，易吸收溶解， PaCOPaCO2 2逐渐上升逐渐上升腹内压增加，腹内压增加，PaCOPaCO2 2上升减缓，上升减缓，15-30min15-30min后达峰后达峰 值和平衡值和平衡 （腹内压力增加，减少腹膜血流灌注（腹内压力增加，减少腹膜血流灌注 ，对，对COCO2 2吸收起延缓作用）吸收起延缓作用） 手术结束时手术结束时腹腔降压：残留腹腔降压：残留COCO2 2吸收加快，组织储留的二氧化碳释吸收加快，组织储留的二氧化碳释 放入血放入血术后短期内术后短期内PaCOPaCO2 2仍会
14、偏高仍会偏高 加强术后呼吸功能监测加强术后呼吸功能监测( (残留残留COCO2 2继续吸收继续吸收) ) 。21病理生理变化病理生理变化PaCOPaCO2 2升高升高 COCO2 2气腹时气腹时pHpH、PaCOPaCO2 2、P PETETCOCO2 2的改变的改变22病理生理变化病理生理变化PaCOPaCO2 2升高升高 密切监测以下指标：密切监测以下指标： vv呼气末呼气末COCO2 2分压分压(P(PETETCOCO2 2) )； vv脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度(SpO(SpO2 2) )； PaCOPaCO2 2P PETETCOCO2 2差值差值(a-ETCO(a-ETCO2 2)
15、) 正常正常3-5mmHg3-5mmHg： 术前肺功能正常者术前肺功能正常者(ASA(ASA-)-) , ,增加增加MV ,PaCOMV ,PaCO2 2和和P PETETCOCO2 2一致；一致； 术前肺功能异常者术前肺功能异常者(COPD(COPD、ASA-ASA- ) , ) ,增加增加MV , MV , PaCOPaCO2 2明显高于明显高于P PETETCOCO2 2：P PETETCOCO2 2不能反映不能反映PaCOPaCO2 2， PetCOPetCO2 2不能作为不能作为PaCOPaCO2 2的可靠指标的可靠指标 及时监测有创的及时监测有创的PaCOPaCO2 2( (血气分析血气分析) )。23病理生理变化病理生理变化循环功能改变循环功能改变影响因素影响因素： 高高IAPIAP； 特殊体位；特殊体位； 麻醉因素；麻醉因素； 高高COCO2 2血症；血症； 迷走神经反射亢进；迷走神经反射亢进； 多源性心律失常。多源性心律失常。24病理生理变化病理生理变化循环功能改变循环功能改变 心输出量心输出量(CO)(CO)降低降低 机理：机理： 静脉回心血
