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1、胃 癌手术术部概 述 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道 肿瘤的第一位。肿瘤的第一位。 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。 而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村 死亡率的首位。 特点：三高（发病率高、复发转移率高50% 、死亡率高）；三低（早诊率低10%、根治 切除率低50%、5年生存率低50% ）流行病学 胃癌的发病率和死亡率在不同国家、地胃癌的发病率和死亡率在不同国家、地 区相差很大。区相差很大。（日本、中国、东欧、南（日本、中国、东欧、南 美为高发地域；美为高发地域；北非和西非发病率最低北非和西非发病率最低 ） 我国各省、市、自治区
2、胃癌的发病率和我国各省、市、自治区胃癌的发病率和 死亡率分布也不平衡。以西北地区（死亡率分布也不平衡。以西北地区（青青 海、甘肃、宁夏海、甘肃、宁夏）和东南沿海（）和东南沿海（江苏、江苏、 上海、浙江、福建上海、浙江、福建）发病率较高；而）发病率较高；而广广 东、广西、贵州东、广西、贵州为低发区为低发区 在同一省市内其发病率也不平衡在同一省市内其发病率也不平衡病 因环境因素 VS 遗传因素 内在因素内在因素：遗传易感性、血型：遗传易感性、血型(A)(A) 外在因素外在因素：生活饮食习惯：生活饮食习惯 ( (熏制食品、亚硝酸盐) )、环境、土壤、水源、环境、土壤、水源 疾病因素疾病因素：慢性萎缩
3、性胃炎、胃息肉、：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、 残胃、胃溃疡、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）感染）感染 等。等。幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP）感染 HP是一种微弯曲棒状的革兰氏阴性杆菌 ，存在于多数慢性胃炎病人的胃型上皮 表面和腺体内的粘液层中。HP通过其产 生的粘附素粘附到胃上皮细胞表面，分 泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白和细胞空 泡毒素及其他一些物质而致病。 认为HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡密 切有关，与胃癌和胃恶性淋巴瘤的发生 也有一定关系 WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原胃癌好发部位：胃窦、胃小弯、贲门、胃大弯病 理 胃癌的癌前疾病(Preca
4、ncerous condition)：是一个临床概念是一个临床概念, ,是指是指一 些发生胃癌可能性较大的疾病. 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎：腺体萎缩消失、肠上皮化生：腺体萎缩消失、肠上皮化生 、异型增生。（癌变率：、异型增生。（癌变率：1.2%-7.1%1.2%-7.1%） 胃息肉胃息肉：腺瘤型息肉（癌变率：腺瘤型息肉（癌变率：10%-50%10%-50%） 胃溃疡胃溃疡: : 慢性病变修复再生（癌变率：慢性病变修复再生（癌变率：1%-5%1%-5% ） 残胃残胃: :十二指肠液返流加重胃粘膜病变（癌变十二指肠液返流加重胃粘膜病变（癌变 率：率：1%-5%1%-5%） 其它：肥厚性胃炎、疣
5、状胃炎等其它：肥厚性胃炎、疣状胃炎等胃癌的组织类型胃癌的组织类型 乳头状腺癌乳头状腺癌 管状腺癌（高、中分化型）管状腺癌（高、中分化型） 低分化腺癌（髓样癌、硬癌）低分化腺癌（髓样癌、硬癌） 印戒细胞癌印戒细胞癌 粘液细胞癌粘液细胞癌胃癌转移扩散途径胃癌转移扩散途径 直接浸润直接浸润 淋巴转移淋巴转移 血行转移血行转移 腹腔种植腹腔种植胃癌的临床表现胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性上消化道症状，早期缺乏特异性 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 呕血与黑便、贫血、体重下降呕血与黑便、贫血、体重下降 体征体征 上腹部深压痛、肿块上腹部深压痛、肿块 左锁
6、骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大 直肠指诊触及肠壁外肿块直肠指诊触及肠壁外肿块 腹水腹水胃癌的检查和诊断胃癌的检查和诊断 胃镜检查胃镜检查+ +病理活检病理活检 超声内镜检查超声内镜检查 X X 线钡餐检查线钡餐检查 BB超或超或C T C T 检查检查 肿瘤标志检测（肿瘤标志检测（CEACEA、CA199CA199、胃、胃 蛋白酶原等）蛋白酶原等）超声内镜图像胃癌胃癌X X 线钡餐影像线钡餐影像胃癌胃癌C T C T 检查影像检查影像胃癌的诊断 胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前 我国防治胃癌的关键。 为了早期诊断，应对以下高危人群进行重点检 查。40岁以后开始出现胃部不适、疼痛或食欲
7、不 振者；慢性萎缩性胃炎伴有肠化生及异型增生者；胃溃疡经严格内科保守治疗，症状不缓解， 或大便潜血不阴转者；胃息肉特别是多发性息肉和菜花样息肉者；恶性贫血患者。胃癌的治疗胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断 ，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的 作用。 一、手术治疗 二、化学治疗 三、放射治疗 四、生物免疫治疗 五、中医中药治疗 六、支持对症治疗手术治疗根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的 手段，胃癌诊断一旦确立，力争尽早行 根治性手术 1.根治性/姑息性近端胃大部切除术 2.根治性/姑息性远端胃大部切除术 3.根治性全胃切除术 4.胃空肠吻合术 5.胃/空肠造瘘术 6.大部分胃/全胃切除联合脏器切除
8、 7.剖腹探查术1.根治性/姑息性近端胃大部切除 术2.根治性/姑息性远端胃大部切除 术 2.1 Billroth 式胃部分切除术 2.2 Billroth 式胃切除术（ Polya法） 3.根治性全胃切除术适应症1.肿瘤的体积较大、范围广。 2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距 食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、 局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。 3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附 近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横 结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。 4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做 此手术。术前准备1.术前纠正水、电解质、酸碱平
9、衡紊乱。 合并贫血者，术前输血纠正。 2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如 口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。 3.术前全身使用抗生素，一般术前2小时开 始。 4.备血、备皮。 5.插胃管。物品准备 胃切包 备开 腹包 大盆 手术衣 手套 吸引管+头 电刀 纱布 纱垫 1,4,7号线 腹贴 洞贴 输血器 引流管 引流袋 大小闭合器+钉 荷包钳 邵主任弯钳麻醉与体位 气管内插管全麻 平卧位切口取上腹正 中切口， 自剑突至 脐，需扩 大时可以 绕脐左侧 向下。必 要时可以 切除剑突 ，以增大 术野的暴 露。亦可 胸腹联合 切口。探查 进入腹腔以后 全面探查肝、 胆、胰、脾、 肠系膜、盆腔 有无转移。最
10、 终探查病灶， 确定其位置、 大小、范围及 其与周围组织 器官的关系， 以确定是否行 全胃切除。分离胃网膜右血管和胃右血管 将胃结肠韧带 向右分离，至 胰头、十二指 肠处，小心分 离出胃网膜右 动、静脉，分 离、切断，用 7号线结扎、 4号线缝扎。显露胃底和食管下段 分离胃左动 、静脉，靠 近根部切断 、结扎，清 扫腹腔动脉 周围淋巴结 。显露胃底和食管下段继续向上将食管贲 门前的腹膜剪开， 并将胃底与膈肌之 间的腹膜剪开，游 离食管下段，将食 管游离56cm。 用S状拉钩将食管向 左侧拉开，显露出 食管裂孔，若裂孔 较大可用4号线于其 下方缝合几针，用4 号线将食管固定在 膈肌裂孔切断十二指
11、肠 取一把无创伤 肠钳距幽门前 静脉2.5 3cm处将十 二指肠夹住， 于近端夹一把 Kocher钳， 在两钳之间切 断十二指肠。切断贲门因食管下段无 浆膜，只剩肌 层，缝合时易 撕裂，因此可 用1号线于切线 的近侧全层缝 合一排缝线， 将食管肌层和 粘膜固定，距 缝线远侧 0.5cm处将食 管切断，将胃 管拉出食管。切除、移走胃将胃下端向上翻起，分离后 壁和胰之间纤维组织。若不 需行脾切除，则将胃脾韧带 和胃短血管分离结扎并切断 ，注意勿撕裂脾被膜，损伤 脾蒂。将胃切除移走。重建消化道 距屈氏韧带 30cm将空 肠切断，系 膜的处理必 须保证游离 的空肠段有 足够的血供 。一般切断 23个血
12、管 弓。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 可以切除 一小段无 血管的空 肠。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术 用1号线间断缝合远端空肠断端全层，浆 肌层加强缝合予以封闭。重建消化道 提起横结 肠，于中 结肠血管 左侧近屈 氏韧带无 血管处切 开，将空 肠远端拉 至系膜上 。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用组织钳 钳夹起一 段距离的 远端空肠 ，断端向 右拉平靠 近食管。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号线于 食管的下 方和两侧 将膈肌和 空肠浆肌 层间断缝 合数针， 打结使空 肠和食管 靠拢。空肠食管
13、-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号线于 空肠和食管 的两角处各 缝1针作为 标志线。然 后用1号线 于空肠后壁 和食管后壁 间断缝浆肌 层和食管肌 层，使食管 和空肠靠拢 。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 于食管断端 的邻近切开 空肠，长度 和食管的直 径相似，于 切口两角将 空肠和食管 全层各缝一 针做标志线 。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号线间 断全层缝 合后壁。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号 线间断 全层内 翻缝合 前壁， 关闭前 将胃管 送入空 肠。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号 线将空 肠浆肌
14、层和食 管肌层 间断加 强缝合 一层。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 将分离 食管下 段切开 的腹膜 和空肠 浆肌层 间断缝 合以覆 盖吻合 口。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号 线缝闭 横结肠 系膜切 口，并 将系膜 上空肠 系膜和 胰被膜 间断缝 合。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 将近端 空肠距 横结肠 系膜切 口5 10cm 处和远 段空肠 行“Y” 型吻合 。空肠食管-Roux-en-y吻合术重建消化道 用1号线缝闭空肠系膜 。可用1号线将“Y”型 吻合处近侧两空肠浆 肌层间断缝34针， 使其呈正“Y”型。空肠食管-Roux-en-y吻合术胃癌的预 后早期胃癌预后佳，如只侵及粘膜层，手 术后5年生存率可达95以上，如已累 及粘膜下层，常有局部淋巴结转移，5年 存活率约为70。如肿瘤已侵及肌层， 但手术时未发现有淋巴结转移者，术后5 年存活率仍可达6070；如已深达肌 层或浆膜层而局部淋巴结转移较多者则 预后很差，5年存活率仅20左右。
