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1、医疗费用持续增长机制 基于历史数据和田野资料的分析刘军强 刘 凯 曾 益摘 要:中国已顺利实现医疗保险的全民覆盖,这为解决医疗这一世界性难题奠定了良好的基础。然而,全民医保的三大支柱 ( 职工医保、居民医保、新农合)正在面临日益严峻的支付压力。基于过去2 5年医院住院和门诊数据,将费用增长分解为平均费用和服务使用率。平均费用在1 9 8 8年至1 9 9 9年间是住院费用增长的主要动力;从2 0 0 0年至今,平均费用和使用率共同推动了住院费用的上涨。从1 9 8 8年至2 0 0 2年,平均费用是门诊费用增长的主要动力;从2 0 0 3年起,价格和服务使用率共同推动门诊费用增长。根据对河南、
2、四川两省7 0位医保政策相关者的访谈,发现目前医保部门控费工具箱内的六种工具并不总是有效。在医方垄断信息优势、患者因医保而对价格敏感度下降的情况下,医患之间的 “ 共谋”使得过度医疗问题日益严重。通过描绘患者、供方、医保三者间的勾连与矛盾,可以展现理性设计的医保第三方购买机制在现实世界中的扭曲和低效。关键词:医疗费用 财务可持续性 医保监管 过度医疗作者刘军强,中山大学中国公共管理研究中心、政治与公共事务管理学院教授( 广州 5 1 0 2 7 5) ;刘凯,中国人民大学劳动人事学院社会保障系讲师 ( 北京 1 0 0 8 7 2) ;曾益,中南财经政法大学公共管理学院讲师 ( 武汉 4 3
3、0 0 7 3) 。一、引 论2 0 1 5年4月1日,重庆地区因医疗服务价格调整而引发千余名尿毒症患者抗议,这一改革仅一周即遭终止。这一冲突背后是医保基金日益严峻的支付形势。2 0 1 3年,重庆居民医保资金缺口高达6 5.3 9亿,原本有大量结余的职工医保也出现2亿元亏损。重庆的案例只是一个缩影。全国层面,医保基金虽然总量上还有结余,但已有不少地区像重庆那样提前陷入亏损。考虑到医疗支出的刚性和人口结701 医保付费机制亟须改革 ,2 0 1 5年4月7日,h t t p : / / www. t h e p a p e r . c n / n e w s D e t a i l_f o r
4、 w a r d_1 3 1 8 6 7 0, 2 0 1 5年5月6日。构的日益老化,无力支付医疗账单将会带来一系列社会问题。从历史角度看,医疗费用的膨胀触目惊心。1 9 7 8年起,中国卫生总费用花了2 8年达到1 0 0 0 0亿的规模。然而,第二个万亿仅用了4年时间,第三个万亿则不到3年 ( 见图1) 。1 9 7 82 0 1 3年的3 5年间,卫生费用年均增长率超过1 7.6%,远高于经济和居民收入增速。按照这一趋势,卫生总费用将在2 0 2 0年达到1 0万亿元,在2 0 3 0年达到5 0万亿元,在2 0 4 0年达到2 5 2万亿元。一旦这一情形出现,政府、企业还有个人都将背
5、上不可承受的负担。庞大的卫生费用不仅会使卫生体系本身陷入崩溃,而且会吸走本该投在教育、科研、国防等领域的资源。要扭转这一趋势,首先需要探讨卫生费用增长的机制。图1 中国卫生总费用 (1 9 7 82 0 1 3) ,单位:亿元资料来源:卫生部统计信息中心: 中国卫生统计年鉴 ,北京:中国协和医科大学出版社,2 0 1 4年。医疗费用增长的诱因错综复杂,例如技术进步、支付方法、医疗制度结构、居民收入水平等,分析难度很高。说到底,中国医疗费用膨胀机制本质上是体制和制度设计问题,是政治、经济、社会、文化因素结构性互动、社会博弈与各体系相互影响的必然结果。卫生费用的增长可被分解为两类要素:价格与使用率
6、。价格801中国社会科学 2 0 1 5年第8期T a n gS h e n g l a n , e ta l . , “ C o n t r o l l i n gC o s tE s c a l a t i o no fH e a l t h c a r e :M a k i n gU n i v e r s a lH e a l t hC o v e r a g eS u s t a i n a b l e i nC h i n a , “BMCP u b l i cH e a l t h, v o l . 1 2, n o . S u p p l . 1,2 0 1 2, p p .
7、1 - 1 3.M i c h a e lE. C h e r n e wa n dD u s t i nM a y , “ H e a l t hC a r eC o s tG r o w t h, “ i nS h e r r yG i l e da n dP e t e rC.S m i t h,e d s . ,T h eO x f o r d H a n d b o o ko f H e a l t h E c o n o m i c s,N e w Y o r k:O x f o r dU n i v e r s i t yP r e s s , 2 0 1 3, p p . 3
8、0 8 - 3 2 8.M. K a t eB u n d o r f , e ta l . , “ H e a l t hC a r eC o s tG r o w t hAm o n gt h eP r i v a t e l yI n s u r e d , “H e a l t hA f f a i r s, v o l . 2 8, n o . 5, 2 0 0 9, p p . 1 2 9 4 - 1 3 0 4.驱动的增长和服务使用驱动的增长需要不同的治理策略才能奏效。那么,中国卫生费用增长是受价格、使用率中的哪种因素驱动? 医保基金管理者是如何控制费用的,成效又如何? 本文利用
9、历史数据和深度访谈回答上述问题。分析将涵盖中国三大医疗保险制度:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度 ( 以下分别简称 “ 职工医保” 、“ 居民医保”和 “ 新农合”) 。作为世界上最大的中低收入国家,中国最近几年启动了 “ 复杂而又庞大”的医疗体系改革。政府向医疗体系倾注了海量的资源,从2 0 0 9年至2 0 1 3年,仅财政投入就高达3.6万亿。目前医改取得显著进展,三大医保项目覆盖了超过9 5%的人口。然而,卫生资源过度利用的现象很普遍,支付压力越来越大。新医改5年以来,住院率迅速攀升。在人口持续老化、经济增长速度日益放缓的情况下,新近取得的这些成就能否持
10、续? 未来中国的稳定将越来越倚重于再分配性的社会保障体系。这一体系通过风险共担、调剂收入差距,在降低普通民众生活风险的同时,提升其安全感和制度认同感,从而减少社会不安定因素。因此,作为社会保障重要的一环,医疗保险制度的可持续性是关系到国计民生的重要问题。此外,世界范围内,许多中低收入国家正在尝试引进和实施社会医疗保险制度。但限于经验、管理能力,实施过程中问题层出。中国经验对于那些正在努力改善自己国家卫生体系的决策者同样重要。通过分析中国医疗费用膨胀的机制和医疗保险财务状况,可以促进中国治理经验的提升与世界的交流。虽然已有学者对部分地区的医疗费用情况做了分析,积累了许多成果。但是与问题的重要性和
11、紧迫性相比,对医疗费用膨胀的机制和动力、现实控费策略有效性的研究还不够。尤其是近十几年来,医保机构代表需方购买服务,通过限制供方来控制费用的理念深入人心,但是这一理性设计的制度运行效果如何,我们尚实901医疗费用持续增长机制W i n n i eC h i - M a nY i p , e ta l . , “ E a r l yA p p r a i s a lo fC h i n a ” sH u g ea n dC o m p l e xH e a l t h -c a r eR e f o r m s , “L a n c e t, v o l . 3 7 9, 2 0 1 2, p
12、p . 8 3 3 - 8 4 2. 参见卫生部统计信息中心: 中国卫生统计年鉴 ,2 0 1 4年。W i n n i eY i pa n d W i l l i a m H s i a o , “ H a r n e s s i n gt h eP r i v a t i s a t i o no fC h i n a ” sF r a g m e n t e dH e a l t h - C a r eD e l i v e r y , “L a n c e t, v o l . 3 8 4, 2 0 1 4, p p . 8 0 5 - 8 1 8.W i l l i a mC.H s
13、 i a oa n dR.P a u lS h a w, e d s . ,S o c i a lH e a l t hI n s u r a n c ef o rD e v e l o p i n gN a t i o n s,W a s h i n g t o nD. C. :W o r l dB a n k, 2 0 0 7. 参见邓大松、杨红燕: 老龄化趋势下基本医疗保险筹资费率测算 , 财经研究2 0 0 3年第1 2期。何文炯等: 基本医疗保险 “ 系统老龄化”及其对策研究 , 中国人口科学2 0 0 9年第2期;X i n g z h uL I Ua n d W i l l i
14、a m C.H s i a o , “ T h eC o s tE s c a l a t i o no fS o c i a lH e a l t hI n s u r a n c eP l a n si n C h i n a :I t sI m p l i c a t i o nf o rP u b l i cP o l i c y , “S o c i a lS c i e n c e P Qt,是假定服务量不变的情况下,卫生费用中归因 于价格变化的部分。数据主要来源于 中国卫生年鉴和 中国卫生统计年鉴 。从1 9 8 8年起,卫生部门开始发布医院门诊和住院费用、使用量的年度数据。这是
15、测算卫生费用增长机制的基础。为了使数据在时间维度上可比,将分析范围局限于医院。其他类型的服务提供者,如社区卫生服务中心、疗养院等都被排除在外。2 0 1 2年,中国有2 3 1 7 0家医院,既包括基层的乡镇卫生院,也包括高端的三甲医院。其中,公立医院 ( 国有和集体所有)的床位数占绝大多数。因此,以医院作为分析对象,可反映中国9 0%以上住院和门诊费用的变动情况。根据不完全统计,医院的门诊和住院费用能够占到卫生总费用的7 0%( 见图2) 。虽然分析仅针对医院,但有利于了解整011中国社会科学 2 0 1 5年第8期C o n g r e s s i o n a lB u d g e tO
16、f f i c e , F a c t o r sU n d e r l y i n gt h eG r o w t hi n M e d i c a r e ” sS p e n d i n gf o rP h y s i c i a n s ”S e r v i c e s , J u n e1, 2 0 0 7, h t t p : / / www. c b o . g o v / f t p d o c s / 8 1 x x / d o c 8 1 9 3 /0 6 - 0 6 - M e d i c a r e S p e n d i n g . p d f , 2 0 1 3年1 2月2 9日。 参见卫生部统计信息中心: 中国卫生统计年鉴 ;中国卫生年鉴编辑委员会: 中国卫生年鉴 (1 9 8 82 0 1 2) ,北京:人民卫生出版社,1 9 8 92 0 1 3年。除特别注明,文中 所有表格及图中的数据皆源自以上文献。2 0 0 3
