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1、乳腺癌的术后放射治疗的热点争议和个体化乳腺癌的术后放射治疗的热点争议和个体化“肿瘤多学科综合诊疗新进展阳光行肿瘤多学科综合诊疗新进展阳光行”中山大学肿瘤防治中心放射治疗科中山大学肿瘤防治中心放射治疗科黄晓波黄晓波2012年年7月月ZSDX早期浸润性乳腺癌早期浸润性乳腺癌I 期期, IIA期期, IIB期的期的T2N1可手术局部晚期乳腺癌可手术局部晚期乳腺癌IIB期期 T3N0 和和IIIA期期乳腺原位癌乳腺原位癌0期 导管原位癌期 导管原位癌(DCIS)乳房保留手术后放疗乳房保留手术后放疗乳房切除术后预防性辅 助放疗乳房切除术后预防性辅 助放疗乳腺癌术后放射治疗的应用现状乳腺癌术后放射治疗的应
2、用现状?乳腺癌生物学行为的新认识乳腺癌生物学行为的新认识 ?乳腺癌的个体化放射治疗乳腺癌的个体化放射治疗 ?乳腺癌术后放疗与综合治疗 时序配合的争议乳腺癌术后放疗与综合治疗 时序配合的争议主要内容主要内容? 乳腺癌生物学行为的新认识乳腺癌生物学行为的新认识主要内容主要内容乳腺癌生物学行为的新认识乳腺癌生物学行为的新认识18821960s前前1970s 1990 1990s 当代当代Halsted理论理论有序浸润疾病有序浸润疾病先淋巴结转移，以 后再引起血道转移先淋巴结转移，以 后再引起血道转移以手术治疗为主， 局部治疗影响主要 生存预后以手术治疗为主， 局部治疗影响主要 生存预后Fisher理
3、论理论全身性疾病全身性疾病血道转移不必经过 淋巴结转移，即肿 瘤早期无淋巴结转 移时即可有血道转 移血道转移不必经过 淋巴结转移，即肿 瘤早期无淋巴结转 移时即可有血道转 移 以全身治疗为主， 局部治疗不影响生 存预后以全身治疗为主， 局部治疗不影响生 存预后Helleman 理论理论不均质不均质“细胞谱细胞谱”/异均性疾病异均性疾病血道转移是主要的；但部分 患者或肿瘤是先淋巴结转 移，以后再引起血道转移血道转移是主要的；但部分 患者或肿瘤是先淋巴结转 移，以后再引起血道转移全身治疗与局部治疗并重， 手术放疗等局部治疗可影响 部分患者的生存预后全身治疗与局部治疗并重， 手术放疗等局部治疗可影响
4、 部分患者的生存预后?放射治疗技术的发展和治疗的规范化放射治疗技术的发展和治疗的规范化 ? 非癌性死亡率非癌性死亡率 ?筛查的成功筛查的成功 ? 早期诊断可预防部分患者的远处 转移，降低死亡率早期诊断可预防部分患者的远处 转移，降低死亡率 ?大量循证医学的证据大量循证医学的证据 ? 温哥华研究温哥华研究 ? 丹麦乳腺癌丹麦乳腺癌82b/82c研究研究 ? EBCTCG荟萃分析荟萃分析早期乳腺癌试验者协作组早期乳腺癌试验者协作组(EBCTCG) 42，000例荟萃分析例荟萃分析改善改善5年局部控制率能使乳腺癌患者的年局部控制率能使乳腺癌患者的 15年特异生存率和总体生存率得到有 高度显著性差异的
5、提高！年特异生存率和总体生存率得到有 高度显著性差异的提高！Helleman理论理论局部治疗的生存益处局部治疗的生存益处全身性治疗疗效的增加全身性治疗疗效的增加乳腺癌的个体化术后放射治疗乳腺癌的个体化术后放射治疗? ? 乳腺癌的个体化放射治疗乳腺癌的个体化放射治疗主要内容主要内容?乳腺癌保乳治疗中的个体化 放射治疗乳腺癌保乳治疗中的个体化 放射治疗 ?保留腋窝保留腋窝 ?免除瘤床剂量追加免除瘤床剂量追加 ?免除全乳照射免除全乳照射 ?部分乳腺照射部分乳腺照射 ?大分割放疗大分割放疗乳腺癌的个体化术后放射治疗乳腺癌的个体化术后放射治疗50Gy的放疗足以控制临 床阴性而病理阳性的区域转 移淋巴结！
6、的放疗足以控制临 床阴性而病理阳性的区域转 移淋巴结！中等剂量中等剂量(50Gy)以及合理范围的区 域淋巴结照射造成的腋窝并发症小于 腋窝淋巴结清扫术！以及合理范围的区 域淋巴结照射造成的腋窝并发症小于 腋窝淋巴结清扫术！早期乳腺癌早期乳腺癌前哨淋巴结 活检前哨淋巴结 活检淋巴结阴性淋巴结阴性免除腋窝淋巴 结清扫术免除腋窝淋巴 结清扫术淋巴结阳性淋巴结阳性腋窝淋巴结清扫术腋窝淋巴结清扫术腋窝淋巴结放疗腋窝淋巴结放疗保留腋窝的可行性保留腋窝的可行性13LN+/微转移微转移Z0011 Study患者数局部复发率患者数局部复发率% （10y） BoostNo boostBoost No boostV
7、eronesi2992805.823.5研究研究瘤床瘤床Boost研究研究T60y9118212.54.0瘤床瘤床Boost分层研究分层研究50岁！岁！50岁以上的低危复发患者 可考虑免除瘤床加量！岁以上的低危复发患者 可考虑免除瘤床加量！Breast XRT + TamoxifenTamoxifen alone5 year IBLR1%4%Age70Age70，T1N0(stageT1N0(stage) )，ER(+)ER(+)INTERGROUP (CALGB/RTOG/ECOG)DM和和OS无明显差异无明显差异可谨慎地选择年龄可谨慎地选择年龄70岁的岁的 “低危复发低危复发”患者在应用辅
8、助 内分泌治疗基础上免除放疗 的尝试！患者在应用辅助 内分泌治疗基础上免除放疗 的尝试！ “生理学年龄生理学年龄” 共病共病 or “竞争风险竞争风险”研究照射方法病例数随访时间研究照射方法病例数随访时间(月月)LR(%) WBH-LDR 插植插植 HDR插植插植 HDR插植插植 Mamo-ballon术中放疗术中放疗EBRT EBRT EBRTEBRT120820.9 Oschner Clinic51752.0 WBH-79522.1 Vicini1449542.6 TARGIT-A996481.2 Phase 1025481 RTOG 031958486 NIO-Hungary45604.
9、4 NIO-Hungary128604.7 Phase 130663.4 Antonucci1991205Phase 1991205PBI临床试验临床试验1.初步证实了在高度选择的局部复发的初步证实了在高度选择的局部复发的 “低危低危”患者中，患者中，PBI模式是可行的。模式是可行的。 2.目前仅推荐用于目前仅推荐用于60岁以上低危乳腺癌 患者，其余则仅限于研究性治疗。岁以上低危乳腺癌 患者，其余则仅限于研究性治疗。 3.仍有许多关键问题需要解决。仍有许多关键问题需要解决。研究治疗 方式病例数分割方案总剂量研究治疗 方式病例数分割方案总剂量 (Gy)LF(%)美容结果美容结果START-A74
10、9vs 7503.2Gy1341.63.6 vs 3.5(5)89% (满意满意/良好良好)START-B1105vs 11102.67Gy15402.2 vs 3.3(5)93% (满意满意/良好良好)Canada保留 乳房 术后保留 乳房 术后622 Vs 6122.66Gy1642.57.5 vs 7.4(10)-6.9% vs - 9.8%BCT “大分割大分割”放疗的研究结果放疗的研究结果1. 在低危风险局部复发在低危风险局部复发”患者中患者中(40岁以 上，岁以 上，LN-，切缘，切缘-，T5%)。?乳腺癌乳房切除术后的个体 化放射治疗乳腺癌乳房切除术后的个体 化放射治疗 ?13个
11、个LN+ ?特殊类型特殊类型T2N0乳腺癌的个体化术后放射治疗乳腺癌的个体化术后放射治疗 高危患者高危患者:T=5cm, 腋淋巴结腋淋巴结(ALN)+ =4个个, LRR率为率为20-50% 中危患者中危患者:T 5cm, ALN+1-3, LRR率率15-20% 低危患者低危患者:T2cm，LN3+， 病理， 病理SBR3级，等级，等T2N0，R21.4%(A=5cm 腋淋巴结腋淋巴结+ 4个 以上个 以上 肿瘤切缘阳性肿瘤切缘阳性 相对指征相对指征 腋淋巴结腋淋巴结+1-3 T2N0 乳房切除术后放射治疗的适应证乳房切除术后放射治疗的适应证共识共识强烈推荐！强烈推荐！结合其他危险因素：结合其他危险因素： ?脉管癌栓脉管癌栓 ?年轻患者年轻患者 ?淋巴结转移个数淋巴结转移个数/比率比率 ?分子分型，其它分子指标分子分型，其它分子指标考虑个体化单纯胸壁放疗考虑个体化单纯胸壁放疗
