急性缺血性卒中的处理

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1、急性缺血性卒中的处理 缺血性卒中概述 缺血性卒中处理原则 2013年美国急性缺血性卒中处理指南 小结主要内容在我国，每12秒钟就有1位卒中新发患者，每21秒钟就有1人死于卒中(Circulation.2011;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率WHO疾病负担项目： 包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%在中国慢病防控中，卒中防治至关重要在中国慢病防控中，卒中防治至关重要 是指因脑部血液供应障碍，缺血缺氧所致 的局限性脑组织的缺血性坏死或软化缺血性卒中定义缺血性卒中定义 年龄：55岁以后，每增加10岁，缺血性卒中/脑 出血增加2倍

2、性别：男性女性 低出生体重：体重白人 遗传因素：阳性家族史增加30%卒中风险 不可干预的危险因素危险因素危险因素证据充分的可干预因素 高血压：基线收缩压每增 加10 mm Hg，脑卒中发 病相对危险增加49%，舒 张压每增加5 mm Hg，脑 卒中危险增加46%。 吸烟 糖尿病 血脂异常 房颤：增加卒中风险4-5倍 其他心脏病：心律失常（ 房扑、病窦等）、左心房 血栓、赘生物、人工瓣膜 无症状的颈动脉狭窄 镰状细胞病 绝经后激素疗法 口服避孕药 饮食与营养 缺乏体力活动 肥胖与体脂分布危险因素危险因素证据欠充分的潜在可干预的危险因素 偏头痛 代谢综合征 饮酒 药物滥用 睡眠呼吸障碍 同型半胱氨

3、酸血症 脂蛋白a升高 高凝状态：抗磷脂抗 体综合征、 因子水 平、TTP等 感染和炎症危险因素危险因素缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80Ch. C. Eschenfelder , et al. Hamostaseologie . 2006 Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中动脉粥样硬化 性卒中低灌注动脉源性 栓塞穿支动脉病 （腔隙性）心源性栓塞l心房颤动l瓣膜病l心室血栓l其他隐匿性卒中其他不常见原因l血栓前状态l夹层l动脉炎l偏头痛/血管痉挛l药物滥用l其他原发性出血l脑出血l蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5% 30% 20% 25% 20% 85% 急

4、性缺血性卒中分型急性缺血性卒中分型颅内外大动脉粥样硬化-低灌注中国缺血性卒中亚型（CISS）颅内外大动脉粥样硬化 动脉-动脉栓塞中国缺血性卒中亚型（CISS）心源性中国缺血性卒中亚型（CISS）穿支动脉疾病中国缺血性卒中亚型（CISS）夹层动脉炎其他病因烟雾病中国缺血性卒中亚型（CISS） 脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感 阻断血流半分钟，脑代谢发生改变； 阻断血流1 分钟，神经元功能量活动停止 阻断血流5 分钟，发生不可逆的脑梗死 缺血后神经元损伤具有选择性 轻度缺血时仅有某些神经元丧失 完全持久缺血时缺血区各种神经元、胶质细 胞及内皮细胞均坏死缺血性卒中病理生理急性脑梗死病灶组成中心坏死区

5、+ 缺血半暗带保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键缺血性卒中病理生理 急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺 血半暗带组成 血流量20 mL/100 g ，脑组织长时间存活 正常组织缺血性卒中病理生理 再灌注时间窗有效再灌注时间一定时间血流再通后氧与葡萄糖供应及脑代谢恢复，脑组织损伤理应得到恢复超过此时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤缺血性卒中病理生理12345急性起病 局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152l 1,2,3,4同时满足为可能的缺血性卒中，24小时以上

6、可能性更大l 1,2,3,4.5同时满足为肯定的缺血性卒中急性缺血性卒中的诊断急性缺血性卒中的诊断是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗? 病因分型? 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中诊断流程急性缺血性卒中诊断流程22掌握以“TOAST”分型为基础的病因诊断；重点寻找大动脉粥样硬化性、心源性、小血管病变的 证据； 注意识别大动脉粥样硬化性卒中的不同发病机制（穿 支闭塞、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除能力下降等 ）； 重视对引起脑卒中少见病因的认识。最大限度减少诊 断为不明原因的脑卒中的比例。 加强对卒中危险因素的筛查。急性缺血

7、性卒中规范化诊断的基本要求急性缺血性卒中规范化诊断的基本要求急性缺血性卒中治疗急性缺血性卒中治疗急性缺血性卒中诊断与治疗急性缺血性卒中诊断与治疗 一般指发病后2周内（多数） 轻型可为1周内 重型可为1个月内（个体化掌握，适时启动二级预防） 急性期的定义急性期的定义吸氧与呼吸 支持 心脏监测与 心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症 的处理 脑水肿与颅内 压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿 路感染 深静脉血栓形 成和肺栓塞 改善脑血循环 神经保护 病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像 检查选择 诊断 病因

8、分型 诊断流程 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152急性缺血性卒中急性缺血性卒中诊断与治疗诊断与治疗溶栓抗血小板改善脑 血循环扩张血管扩容抗凝升高血压中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中的急性期治疗缺血性卒中的急性期治疗推荐不推荐 评估和处理ABCs 没有医嘱不要开始进行 高血压干预 启动心电监护不要过度静脉输液 吸氧，保持氧饱和度大 于94%不要为非低血糖患者输 注含葡萄糖液体 建立静脉通路不要给予口服药物 监测血糖，酌情处理不要因为院前干预治疗 而耽误转运时间美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke. 2013; 44: 870-947缺血性卒中的院

9、前处理缺血性卒中的院前处理所有患者 非对比增强CT或MRI 血糖 氧饱和度 血电解质或肾功能检 查* 全血细胞计数，包括 血小板计数* 心肌缺血标志物检查* 凝血酶原时间或INR* 部分活化凝血酶原时间* 心电图*缺血性卒中的急缺血性卒中的急诊评估和诊断诊评估和诊断美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke. 2013; 44: 870-947 特定患者 TT和/或蛇静脉酶凝结 时间 肝功能检查 毒理学筛查 血酒精浓度 妊娠试验 动脉血气分析 胸部影像学检查 腰穿查脑脊液是否为 血性 脑电图缺血性卒中的急缺血性卒中的急诊评估和诊断诊评估和诊断美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke. 201

10、3; 44: 870-947对急性脑缺血症状尚未完全缓解的患者的推荐 在进行任何急性缺血性卒中特异性治疗前 进行急诊影像检查。 对急性卒中患者考虑进行动脉内溶栓或机 械取栓时进行无创颅内血管检查缺血性卒中的急缺血性卒中的急诊评估和诊断诊评估和诊断 有静脉溶栓适应症的患者，应在患者到达急诊科 45分钟内完成 能够测定梗死核心和半暗带的CT灌注成像、MR 灌注成像和弥散成像，可以考虑用作超出溶栓时 间窗的患者进行静脉溶栓的选择依据 常规无创性脑血管成像检查应作为疑似TIA患者评 估的一部分 推荐以CT血管造影或MR血管造影对颅内血管进 行无创性影像检查对急性脑缺血症状尚已缓解的患者的推荐缺血性卒中

11、的急缺血性卒中的急诊评估和诊断诊评估和诊断美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke. 2013; 44: 870-947 心电监护 符合rtPA静脉溶栓标准的患者，在溶栓治 疗前使收缩压小于185mmHg/110mmHg 意识不清或延髓功能障碍出现气道不通畅 时，推荐进行气道支持或辅助通气 给氧，维持血氧饱和度大于94% 体温大于38C,应使用退热药进行降温急性并发症的全身性支持护理和治疗美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke. 2013; 44: 870-947 非溶栓患者，除非收缩压大于220mmHg或 舒张压大于120mmHg，否则不应给予降压 药物，合理的目标是在卒中发病后24小

12、时 内将血压下降15%急性并发症的全身性支持护理和治疗 发病后24小时内进行降压相对安全。对于 之前已经有高血压病且神经功能稳定的患 者，发病24小时后重新开始降压药物治疗 是合理的选择 通过静脉输注生理盐水纠正低血容量，纠正可能 引起心输出量减少的心律失常 低血糖（血糖60 mg/dL）应当给予治疗，目标 是达到正常血糖 急性缺血性卒中患者的血糖应控制在140- 180mg/dL急性并发症的全身性支持护理和治疗 急性缺血性卒中患者使用降压药物尚无试验数据 作为指导 如果存在恶性高血压或其他需要强化降压治疗的 疾病时应进行相应的处理纳入标准 缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断 症状出现到开始

13、治疗的时间小于3小时 年龄18岁急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 严重的头部外伤或3个 月内有卒中史 症状提示有蛛网膜下 腔出血 7天内无法压迫的部位 进行过动脉穿刺 既往颅内出血史 颅内肿瘤、动静脉畸 形或动脉瘤 近期颅内或椎管内手 术 血压增高 （收缩压 185mmHg或舒张压 110mmHg） 活动性内出血急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗排除标准 急性出血体质，包括但不限于以下： 血小板计数100 000/mm 48小时内用过肝素，引起aPTT异常增高 正在使用抗凝药物，且INR1.7或PT15 秒 正在使用直接血凝酶抑制剂或直接Xa因子抑

14、制剂，并 且敏感实验室指标增高 血糖50 mg/dL（2.7 mmol/L） CT提示多个脑叶梗死（低密度灶1/3大脑半球 ）急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗排除标准 只有轻微的卒中症状或卒中症状快速改善 妊娠 以癫痫为首发表现，伴癫痫后遗留神经功 能障碍 近期有胃肠或尿道出血（21天内） 近期急性心肌梗死（3个月内）急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗相对排除标准纳入标准 缺血性卒中引起明显 神经功能缺损的诊断 症状出现到开始治疗 间隔时间在34.5小 时内相对排除标准 严重卒中（NIHSS大 于25分） 口服抗凝药物，无论 INR多少 同时存在糖

15、尿病史和 既往卒中史3-4.5小时进行rtPA静脉溶栓的附加纳入和排除标准急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗*40l 几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞l 心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症l 但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS25, NINDS排除标准)l 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少l NINDS研究中纳入了115例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组A. 以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题*41经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益l 目前可供分析的资料罕见l 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是 动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？在时间时间窗内，符合溶栓指征者，启动动溶栓，而不必考虑虑是否真正的微/小血管病