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1、分类号：R 5 6 1密级：学校代码：10062学号：2 0 0 9 4 0 3 2又蚌酱科鼻粤 薯l 矗N J l NM 芒O I e A LU N l V E R S l T Y博士学位论文D o C T O R A LD I S S E R T A T I o N论文题目：颅脑创伤后H P A 轴功能和血清皮质醇变化规律及其对预后的影响TITL EC h a n g e so fH P Aa n ds e r u mc o r t i s o li nt r a u m a t i cb r a i ni n ju r ya n dt h e i re f f e c t so nt h
2、 eT B Ip r o g n o s i s一级学科：临床医学二级学科：外科学神经外科论文作者：丁宛海指导教师：张建宁教授天津医科大学研究生院二0 一三年五月分类号：R 5 6 1密级：学位类别：科学学位口专业学位口 学校代码：10062学号：2 0 0 9 4 0 3 2学科门类：医学 天肄酱科袁峥 鬻l 矗鞫J | N 黻罄鼗I e A LU 釉l V 琶鼗S l W博士学位论文D o C T O R A LD I S S E R l A T I o N论文题目：颅脑创伤后H P A 轴和血清皮质醇变化规律其对预后的影响TIT LEC h a n g e so fH P Aa n ds
3、 e r u mc o r t i s o li nt r a u m a t i cb r a i ni n ju r ya n dt h e i re f f e c t so nt h eT B Ip r o g n o s i s一级学科：临床医学二级学科：外科学神经外科论文作者：丁宛海指导教师：张建宁教授天津医科大学研究生院二0 一三年五月黜一嘲一学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下独立进行研究工作取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容和致谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献
4、均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：日期：了谢多年厂月；日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解天津医科大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文，并编入有关数据库。保密口，在年解密后适用本授权书。本论文属于 不保蛔。( 请在相对应的方框内打“、”)学位论文作者签名：导师签名：日期：朱，岁年J 7 月 日日期扣，j 年J 月五日天津医科大学博士学位论文中文摘要目的颅脑创伤( t r a u m a t i cb r a
5、i ni n j u r e ，T B I ) 后近7 0 的患者会出现神经内分泌功能障碍，而下丘脑垂体肾上腺轴( H y p o t h a l a m u s p i t u i t a r y a d r e n a la x i s ，H P A )的损害对患者的近期死亡率和远期功能恢复的影响，一直是临床关注的重点。本课题旨在研究脑外伤后患者血清皮质醇变化规律，了解脑外伤后体内血清皮质醇变化规律，以及H P A 轴功能障碍情况及其二者对T B I 预后的影响。材料和方法共收集1 4 0 例脑外伤患者，以格拉斯哥评分( G l a s c o wC o m aS c a l e ，G C
6、 S ) 和颅脑C T 将他们分为轻中重和特重四种伤型( 轻型2 6 例，中型3 4 例，重型6 4 例，特重型1 6 例) ，T B I 后1 d ，2 d ，3 d ，5 d ，7 d ，1 4 d 的8 ：0 0a n l 连续测定其中1 4 0 例T B I 患者的血清皮质醇( c o r t i s o l ，C O R ) 。探讨T B I 后的C O R 值与T B I 类型、G O S 和年龄等相关因素的关系，应用竞争结合免疫法测定血清C O R 。另外，与T B I 后3d8 ：0 0a l n 抽血测定基础血清C O R 水平，并开始行地塞米松抑制试验( d e x a m
7、 e t h a s o n es u p p r e s s i o nt e s t ，D S T ) ：在伤后3 d2 4 ：0 0 时予地塞米松0 7 5 m g 口服或经胃管饲服，并测定伤后4 d8 ：0 0 a m 的C O R 水平，若该次C O R 下降未达到口服地塞米松前的5 0 ，确定为H P A 轴功能障碍I 发生。采用S P S S l 3 0 软件进行统计分析。计量资料描述用z 如表示，等级资料相关检验采用S p e a r m a n 秩相关检验，多组间比较采用方差分析检验和卡方检验，检验标准为0 0 5 ，最终探明T B I患者血清C O R 的变化规律和H P
8、A 轴功能。结果T B I 后各种类型患者的血清C O R 水平会随时间出现变化，其变化率在各型分布如下：轻型患者组3 8 5 ( 1 2 6 ) ；中型组6 7 6 5 ( 2 3 3 4 ) ；重型组7 5 0 ( 4 8 6 4 ) ；特重型组7 5 0 ( 1 2 1 6 ) 。T B I 各型患者的血清C O R 变化幅度，在伤后3 天内最大，而伤后3 天内多逐步趋于正常范围。患者年龄较大者，伤后血清C O R 下降至正常水平以下者预后差，伤后急性期血清C O R 上升，或波动于正常值范围内者预后较好。T B I 后H P A 轴功能障碍发生率分别为1 1 6 ( 轻型) ，3 5
9、3 ( 中型) ，6 4 1 ( 重型) ，8 1 3 ( 特重型) ，4 组之间的差异有统计学意义( P 3 0 r n l ，大沣医科人学 尊士学位论文脑池变窄或封闭，中线结构移位 3 m m ；特重型：G C S 3 “ - - - 5 分，蛛网膜下腔出血，颅内血肿 6 0 m l 或大面积梗死，环池封闭，中线结构移位 1 0 m m 。典型病例：病例1 ：患者，男，2 4 岁，“车祸致伤头部4 小时”入院，入院查体和行一系列检查，除头部外伤，仅全身多处软组织挫伤，不合并其他脏器严重损伤。G C S 评分7分，颅脑C T 示1 弥漫性轴索损伤、2 多发性脑挫伤、3 蛛网膜下腔出血、4 弥
10、漫性脑肿胀、5 颅底骨折，入院后常规保守治疗，未行开颅手术，开始处于昏迷状态，后因排除痰困难，行气管切开，后经积极治疗，将气切口闭合，神志转清，吩咐运动，应答常不切题，右侧肢体肌力I I I 级，饮食可，二便自解，住院5 3 天，整个住院期间未出现应激性溃疡，肺部曾出现短暂的坠积性肺炎，G O S评分( 伤后3 月) 4 分。T B I 后第1 天T B I 后第7 天大沣医科人学博士! 学位论文T B I 后1 3 天患者T B I 后的血清C O R 变化如下图：| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |0 0 -O 铲O 口一 , a D O
11、-、 黼嘲麓燃粼黼溯糊黼鳕震幽黼戳黼黼黼鞠嘲躜醚辩璃鞠。V dl麓黝酬娜j一 _ jl一W目l疆目啊黼4 -一大沣医科人学博士学位论文病例2患者，男，4 6 岁，“车祸致伤头部6 小时”入院，入院查体和行一系列检查，G C S 评分1 4 分，颅脑C T 示：1 蛛网膜下腔出血、2 左额叶挫伤、3 颅底骨折伴颅内积气，入院后常规保守治疗，未行开颅手术，神志由入院时嗜睡逐渐转为清醒，住院1 1 天，整个住院期间未出现应激性溃疡和肺炎，G O S 评分( 伤后3月) 5 分。T B I 后1 天患者T B I 后的血清C O R 变化如下图：大津医科人学尊士学位论文病例3患者，女，4 6 岁，“高
12、处坠落致伤头部3 小时”入院，入院查体和行一系列检查，G C S 评分8 分，颅脑C T 示：1 弥漫性轴索损伤、2 弥漫性脑肿胀、3 多发脑挫裂伤、4 夕f 、伤性蛛网膜下腔出血、5 枕叶脑梗塞，入院后立即手术：左额颞开颅脑内血肿清除+ 去骨瓣减压术，神志由昏迷逐渐转为昏睡，因排除痰困难，行气管切开，鼻饲流质，大小便不能自解，住院2 4 天，整个住院期间未出现应激性溃疡，肺部曾出现短暂的坠积性肺炎，后经治疗好转，并将气切口闭合，G O S 评分( 伤后3 月) 3 分。T B I 后第1 天( 术前)术后1 4 天患者T B I 后的血清C O R 变化如下图：大沣医科人学博士学位论文T B
13、 I 后天数病例4患者，男，6 8 岁，“车祸致伤头部3 小时”入院，入院查体和行一系列检查，G C S 评分7 分，颅脑C T 示：1 双额脑挫裂伤伴脑内血肿、2 右侧大脑半球急性硬膜下血肿、3 左颞脑挫裂伤伴脑内血肿、4 创伤性蛛网膜下腔出血、5 脑肿胀，入院后立即手术：右额颞开颅挫伤脑组织清除+ 去骨瓣减压术，术后一直处于深昏迷，因排除痰困难，行气管切开，鼻饲流质，大小便不能自解，整个住院期间出现应激性溃疡，肺部的坠积性肺炎，住院1 5 天，最终因脑功能衰竭而死亡，G O S 评分1 分。大沣医科人学 尊士学位论文术前( T B I 后第1 天)术后第1 天术后第6 天患者T B I 后
14、的血清C O R 变化如下图：匝匝雹列翻7 d1 4 d T B 嘱天数铋瑚湖瑚血清b露鋈兮誊oIC天津医科大学博士学位论文1 2 2T B I 程度与预后关系S p e a r m a n 秩相关分析的结果为：严0 4 9 ，P 2 0 0 0 3 0 】，因为T B I 患者多需要卧床治疗，其吞咽功能和咳嗽反射功能降低，易使分泌物坠积引发肺部感染。T B I 后机体若能正常应激，使体内C O R 水平升高，可增强机体自身抵抗感染的能力，降低住院肺部感染发生率，从而进一步缩短住院时间。本组病例中，H P A 轴功能良好组患者的T B I 后肺部感染发生率和平均住院天数明显优于H P A 轴功
15、能障碍组。T B I 后部分患者H P A 轴受损而出现H P A 轴功能障碍，不仅无法应对继发性脑损害，也无法应对T B I 后出现的各种并发症，如肺部感染和应激性溃疡等。近年来，越来越多的学者【l5 。1 6 】发现：部分T B I 患者伤后出现短暂的肾上腺功能减退导致H P A 轴功能障碍，认为：T B I 后H P A 轴中枢部分损伤、肾上腺功能减退与患者年龄较轻、受伤程度较重、缺血发生较早，以及麻醉药物和代谢抑制剂的应用等因素有关【1 7 J ，最终影响患者预后。本组病例中H P A 轴功能良好组的预后优于H P A 轴功能障碍组。2 4 小结T B I 后部分患者存在H P A 轴
16、损伤，表现为H P A 轴功能障碍( 此时体内的3 0大津医科人! 学博士学位论文C O R 相对不足) ，若未能及时发现和处理，对处于T B I 急性期的患者是危险的。根据本组病例发现：T B I 程度越重，其H P A 轴的功能受影响的可能越大，因此建议T B I 后检测体内C O R 水平，并进行地D S T 来评价H P A 轴的功能，给予针对性治疗，及时补充适量的外源性糖皮质激素，以帮助H P A 轴功能障碍患者渡过急性期，改善其预后。目前，T B I 后H P A 轴损伤所致的H P A 轴功能障碍，补充外源性糖皮质激素的具体的剂量和疗程尚缺乏统一意见，需进一步深入研究。大泮医科人学博十学位论文全文结论1 年龄与预后有负相关，即年龄越大，预后越差。2 血清C O R 变化与预后的关系患者伤后急性期血清C O R 低于正常水平者、提示原发性H P A 轴功能障碍者预后差，死亡率最高；伤后血清C O R 水平波
