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1、宫颈病变新知识与新技术培训教材宫颈病变新知识与新技术培训教材目目 录录1、现代宫颈细胞学新技术在妇科的临床应用价值现代宫颈细胞学新技术在妇科的临床应用价值2、TBS 分类法描述性诊断分类法描述性诊断3、现代宫颈细胞学（现代宫颈细胞学（TBS 分类）报告结果与治疗方案分类）报告结果与治疗方案湖北德立森科技有限公司湖北德立森科技有限公司现代宫颈细胞学新技术在妇科的临床应用价值现代宫颈细胞学新技术在妇科的临床应用价值 宫颈涂片筛检异常细胞是肿瘤防治学上最重要的成就之一。自从 1943 年巴巴尼古拉（GNPapanicolaou）改革并应用巴氏染色及分类法施行半个多世纪以来，为降低子宫颈癌的发病率及死
2、亡率起到了重要作用，在维护妇女健康方面作出了重要贡献。时代在进步，科技在发展。由于传统巴氏人工阅片技术会出现较高的假阴性率（文献报告为 2%50%，甚至 60%）及假阳性率（5%） ，故该技术的临床应用受到严重限制，所以已不适应今日患者的要求（拿到假阴性或假阳性报告的患者会投诉） 。目前在国外正逐步停止使用传统巴氏人工阅片法，取而代之的是现代宫颈细胞学新技术及 TBS 分类法。国内细胞学专家也建议逐步终止传统巴氏 5 级分类法，提倡使用 TBS描述性诊断报告方式，才能适应 21 世纪的科发展。当代子宫颈癌及癌前病变的发病率又复上升并趋年轻化，已引起社会的广泛关注。时代需要现代化高新技术能早期准
3、确地发现子宫颈癌及癌前病变。据统计资料显示，全球每年新发子宫颈癌病例近 50 万，死亡 20 余万。我国妇女的子宫颈癌发病变率及病死率约占世界的 1/3，而近年来年轻的子宫颈癌患者发病率以每年 2%3%的速率增长。为保护广大妇女的健康，迫切需要在我国广泛开展现代宫颈细胞学新技术以早期发现子宫颈癌及癌前病变，做到尽早诊断、尽早治疗，以降低子宫颈癌的发病率及死亡率，避免李媛媛及梅艳芳的悲剧重演。近年问世的现代细胞学新技术主要分为以下两类，即筛查细胞技术现代化及细胞制片技术现代化。1、筛查细胞技术现代化筛查细胞技术现代化 经过美国电脑及细胞学家 8 年的探索努力，于 20 世纪 90 年代初研制成功
4、了计算机辅助细胞检测系统(computer-assisted cytologic test,CCT)，也称为细胞电脑扫描(cellular computer tomography, 也简称 CCT)。膜式薄层细胞学检测系统薄层细胞学检测系统(Thinprep(Thinprep cytologiccytologic test,test, TCT)TCT)于 1992 年开始试用于临床，并在 1995 年被美国 FDA 正式批准，曾获 1995 年国际重要科技成果一百项之一。1996 年经美国 FDA 获准进行质控，1998 年又获 FDA 批准进行普检。该技术有如下共同特点：对发现宫颈异常细胞具
5、有高度敏感性，擅长发现各种异常细胞，包括传统法易于漏诊的异常细胞，体积小的异常细胞及细胞分布少的涂片上为数不多的异常细胞；对发现宫颈异常细胞具有高度的准确性，对宫颈涂片的诊断准确性97%；具有多诊断用途，还能从微生物角度作出诊断，除识别炎症细胞以及滴虫、念珠菌外，还能识别疱疹病毒（HSV-）和人乳头状瘤病毒（HPV）等感染，比传统法更全面、更实用、更具临床应用价值；使用先进的细胞学分类法即 TBS 分类法做诊断，比传统细胞学分类法更先进且实用；适用于大面积的众多人口的普查。CCT 检测的基本程序：CCT 诊断装置是运用人工智能“脑神经网络模拟”技术的计算机扫描系统。曾先，对宫颈涂片自动扫描（每
6、百张涂片为一组） ，脑神经网络系统记忆了大量正常与异常细胞，对每张涂片选出 128 个最可疑的异常细胞（包括 64 个单细胞图像及 64 个细胞群图像） ，目前 CCT 检测经过不断技术改良，新一代计算机已把涂片上可疑检查范围减少到在每张涂片上仅选择815 个区域，大大缩短了检查时间（由原来的每张 8 分钟，减少到目前 4 分钟） ，同时配备自动移动的显微镜平台，使病理医师工作更舒适而方便。经过计算机规则系统成像器，将可疑的异常细胞经彩色图像处理并数字化形式贮存到数码磁带中备检。其次，对经选择的图像资料再复验，病理专家先复查每张涂片上磁盘记录的数字化图像，重点观察异常细胞图像。同时照像并将异常
7、细胞精确定位在涂片上，以便在光镜下容易找到，从而实现计算机与人脑智慧的最佳组合。最后，按 TBS分类法做出诊断报告。检查适应症检查适应症：宫颈糜烂者，发现触血者（不管长短期，尽管宫颈光滑也应刮片） ，尖锐湿疣者（不管在女性生殖道何种部位出现，为排除癌变及了解 HPV 影响宫颈管程度） ，白带增多久治不愈及要求查体者。本着“预防胜于治疗” 、 “要小康先健康”的原则，希望年轻人（性病高发人群）、中年人（宫颈糜烂者、触血史者甚多） 、老年人（子宫颈癌与子宫体癌高发人群）都应积极参加检查。在此特别强调 HPV 感染的高危人群尤其要定期检查。总之，液基超薄检测系统是以细胞学为基础，病理组织学为指导，通
8、过计算机自动化筛选，最后由经验丰富的病理专家复查，经综合分析按 TBS 分类法做出最后诊断。当报告提示异常细胞后，应在阴道镜下取活检，再进一步明确病理诊断（对怀疑 HPV 感染者应同时行 HPV 检测） ，为临床处理提供科学可靠的依据。这是宫颈病变“三阶梯“式诊断程序中非常关键的组成部分。2 2、细胞制片技术现代化细胞制片技术现代化由于传统刮片会出现 2%50%的假阴性率，除去人眼工作疲劳及所涂细胞不在一个层次（影响诊断）外，涂片上存在着大量的红细胞、白细胞、粘液及脱落坏死细胞等而影响正确诊断。所以，细胞工程专家又推出了一种新技术-液基薄层细胞学 (liquid-based monolayer
9、scytology) 技术，这是制片技术的重大革新，即去掉涂片上的杂质，直接制成观察清晰的薄层涂片。此薄层涂片效果好，涂片上的细胞没有重叠，背景清晰，阅片者容易观看，此细胞涂片性随意样本，理论上异常细胞都有机会选放到涂片上（仍会有异常细胞留在剩余的保存液中） ，诊断准确性比传统法涂片明显提高。目前有 5 种技术介绍如下：2.12.1 薄层细胞学检测系统薄层细胞学检测系统(Thinprep(Thinprep cytologiccytologic test,test, TCT)TCT):1996 年获美国 FDA 通过并用于临床。主要方法：将宫颈脱落细胞洗入放有细胞保存液的特制小瓶中，刮片毛刷在小
10、瓶搅动数十秒钟；加入清洁液（基质为甲醇）将细胞液振荡混合；再通过高精密度负压滤过膜过滤后，将标本中的杂质分离，将滤后的上皮细胞制成直径为 20薄层细胞于载玻片上，95%酒精固定，巴氏染色、封片，由细胞学专家双眼在显微镜下阅片，按 TBS 分类法作出诊断报告。对异常细胞诊断率提高了 13%，对低度（鳞状上皮内病变）以上病变检出率提高了 65%。剩余在保存液中的细胞，还可用于其他检测，重复涂片时不需患者再次返院。本设备只能一次处理一份标本，并在制成超薄片再行人工染色。德立森公司生产的液基细胞学检测系统德立森公司生产的液基细胞学检测系统就是该技术的改进延伸，其中与其他产品相比较有如下技术改进（1）电
11、器安全性能、电器件的隐藏性设计（2）磁悬浮试剂杯旋转（3）膜管与载波片具备自动平衡功能（4）残液在转移过程中，不经过任何气泵和电磁阀，使得电器件不被污染（5）膜管在安装后,密闭系统自我完成,不需外力和传动密封.极大减少故障率,提高工作效益（6）制片完成后,可根据要求自动推卸膜管,最大程度的保护医护人员的身心健康.避免交差感染（7）细胞保存液-环保、无毒、无副作用由于该公司是国内最早接受该技术的公司，所以产品技术性成熟，性能、质量稳定。国内客户有数百家，其中三家以上客户超百家。2.22.2 自动细胞学检测系统自动细胞学检测系统(Autocyte(Autocyte prepprep cytolog
12、iccytologic test)test)，又称液基细胞学检测，又称液基细胞学检测系统系统(Liquid-based(Liquid-based cytologiccytologic test,test, LCT)LCT)：1999 年获美国 FDA 通过而用于临床。基本方法是对收集的细胞保存液（刮片毛刷头脱下放在小瓶中数小时，因此使毛刷中大部分细胞均转移到保存液中，此法收集的细胞比前者多） ，加入比重液（基质为乙醇）离心后，经自然沉淀法将标本中的粘液、血液和炎性细胞分离，可概括称为离心沉淀技术。再收集余下的上皮细胞制片直径为13超薄层细胞于载玻片上，每次并不是只处理 1 份标本，而是同时处理
13、 148 份标本（更适用于提供大量标本的医院） ，并在全自动制片过程中同时完成细胞染色，也减少了技术员对标本的接触，达到更高质量及更高效率（剩余在保存液的细胞也可同样用于其他检测） 。这种新技术将阅片范围缩小到直径 13范围内（阅片面积为 1342，而前者面积为 3842，传统涂片面积为 13752） ，同时阅片时间减少到仅需 2.5 分钟内（前者需 5.5 分钟，传统涂片则需 7 分钟） ，这样可使细胞学专家更容易观察每个视野，从而明显降低了假阴性率而明显提高了对低度（鳞状上皮内病变）以上病变的诊断率。该技术目前又作了技术改进，即每次在宫颈及宫颈管取样后将所取细胞分为 2 瓶保存，其中 1
14、瓶用于制作细胞学薄片筛查；另 1 瓶备用，对发现 HPV 感染者立即行 HPV 检测，推荐使用 HC-（杂交捕获，此系唯一获美国 FDA 认证及中国药监局 SDA 注册） ，为筛查子宫颈癌之首选。这种技术改进更有利于受检者的全面检查。液基细胞学检查适应症：同 CCT 检查适应症。用特制毛刷取材时一定要插入宫颈管内并按同一方向旋转 5 周，取出毛刷后立即放入特制保存液瓶内。2.32.3 手工液基制片技术手工液基制片技术(Manual(Manual methodmethod liquidliquid cytologycytology test,M-LCT)test,M-LCT)：此系自动细胞学检测
15、系统（LCT）派生的制片方法，即采用人工操作、离心、制片、染色来代替 LCT 主机工作。其有不同的配置：（1）自动转移机、程序离心机、漩涡震荡器、Slidse Rack、真空泵、4ml 分液器；（2）程序离心机、漩涡震荡器、Slidse Rack、真空泵、4ml 分液器；（3）普通离心机、漩涡震荡器、Slidse Rack。制片效果：总细胞量为 0.512 万，均匀薄层分布，炎性细胞比例低。2.42.4 利普制片系统利普制片系统(Liqui-prep(Liqui-prep test,LPT)test,LPT)：该技术在 2003 年经美国 FDA 及欧洲 CE认证，建议临床应用。与 TCT、L
16、CT 技术相比，该制片技术无需特殊制片设备，医疗单位无需资金投入，适用于各型医院，尤其适用于广大中层及基层医院使用。主要方法：先用液基细胞学方法采样，即用宫颈细胞采样器于宫颈及宫颈管采样，后将毛刷浸入细胞保存液中；再加入特制的清洁液（基质系乙醇） ，使用 1000g 离心力的离心机（最多可放入 32 份标本）工作 10 分钟；弃去含有粘液、红细胞碎片及其他坏死细胞成分的上清液；此时再加入细胞粘附包裹液（使待检细胞均匀分布并保持完美的细胞形态,并保证玻片上的细胞不脱落） ；最后制作单层细胞分布的薄层细胞涂片（阅片面积随意制作） ，再行人工染色。阅片方法同 TCT 及 LCT，即由细胞学医师双眼通过显微镜观察，并依据 TBS 分类系统做出诊断报告（标准化的打印报告） 。因该技术问世时间不长，目前还没有更多临床资料分析比较，由此促进我国细胞学检查更快地由传统制片向现代宫颈细胞学制片过渡，并为推广应用 TBS 分类系统奠定了基础，更重要的是使更广大妇女受益，为及时发现、
