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1、高质量卵子从何谈起葭广伦( 中山大学附属第一医院，广州5 1 0 0 8 0 )H i g hq u a l i t yo o c y t ec o m e sf r o m Z H U A N GC r u a n g l u nT h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a lo fS u nY a t s e nU n i v e r s i t y ，G u a n g z h o u5 1 0 0 8 0 A b s t r a c t O o c y t eq u a l i t yw h i c hr e d u c e sw i t
2、 hi n c r e a s e da g ei sv e r yi m p o r t a n tt oo u t c o m e so fa s s i s t e dr e p r o d u c t i o nt e c h n o l o g y ( A R T ) T oa c q u i r eh i g h q u a l i t yo o c y t e sa n di m p r o v ep r e g n a n c yr a t e ，s y n c h r o n i z a t i o no ff o l l i c u l a rd e v e l o p m
3、 e n ti sak e yp o i n t U n l i m i t e d l yh i g hd o s eo fg o n a d o t r o p i ns h o u l db ea v o i d e d ，s i n c ei tf a i l st or a i s et h eo o c y t en u m b e ri np o o rr e s p o n d e r sa n dd o e sh a r mt oh i g hr e s p o n d e r sd u r i n gc o n t r o l l e do v a r i a ns t i
4、 m u l a t i o n P o l y m o r p h i s m so fn a t u r a lf o l l i c l es t i m u l a t i n gh o r m o n e ( F S H ) v a r yw i t ha g ea n dm e n s t r u a t i o np h a s e 。a n dd i f f e r e n td r u g ss h o u l db ec o n s i d e r e d D o c t o r ss h o u l df o r m u l a t et h ei n d i v i d
5、 u -a l i z e dp r o t o e o lf o rt h ep a t i e n t st oa t t a i nh i g hq u a l i t yo o c y t e s K e yw o r d s C o n t r o l l e do v a r i a ns t i m u l a t i o nA s s i s t e dr e p r o d u c t i o nt e c h n o l o g ylO o c y t eq u a l i t y( ，R e p r o dM e d2 0 1 1 ，2 0 ( 2 ) 1 8 1 - 8
6、 2 )【关键词】控制性卵巢刺激I 辅助生育技术l卵子质量D O I ：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 4 3 8 4 5 2 0 1 1 0 2 0 0 1一、卵子质量对体外受糟- 胚胎移植II V F - E T )获得活产是十分重要的I V F E T 的妊娠率与抱婴回家率很大程度取决于卵子质量，目前实验室所提供的培养条件足以使好的卵子成为优质胚胎。因此卵子质量好是I V F -E T 成功的重要前提。卵子质量除了受年龄、超排卵的影响外，还与环境、遗传、生活方式和放化疗等有关。卵子质量是卵子发生过程中一系列相互作用因素决定的。二、年龄决定卵子的质量卵子质量首先取决
7、于年龄。随着年龄的增长，卵巢储备功能下降，卵子质量下降。高龄妇女非整倍体配子增加的同时卵胞质中线粒体和皮质颗粒等细胞器减少，细胞凋亡倾向增加C t ，归咎其原因是卵胞浆老化( 自由基和活性氧( R o S ) 堆积、线粒体D N A 突变聚集、能量代谢异常、A T P 产生减少) 和卵胞核老化( 减数分裂装置( 纺锤体) 异常、非整倍体增加) ，其中胞浆老化起主要作用。辅助生育技术中随着年龄的增长，妊娠率是明显下降的，而高龄妇女接受供卵，妊娠率远较使用自身卵高 1 3 。这似乎符合好的卵子大部分在年轻时已被利用，随后质量差的卵子在高龄时排出的理念。要校正高龄质量差的卵子曾经有过胞浆置换的尝试，
8、但由于种种原因这项技术无法推广。三、合适的超排卵可以获得高质的卵子及优质胚胎高质量卵子开始于超排卵的同步化。自然周期卵泡发育是不同步的，只有一个主导卵泡发育成熟排卵，其余的卵泡都受到抑制并闭锁。其中主要原因来自于卵泡刺激素( F S H ) 、抑制素( i n h i b i n ) 、胰岛素样生长因子( 1 G F ) ，转化生长因子( T G F ) 等多因【收稿日期】Z O l l - 0 1 - 2 0【作者简介】庄广伦( 1 9 3 6 “ 一) 男广州人，教授博士生导师，生殖医学专业索的调控，以保证人类单胎的繁衍乜3 。但超排卵是一个超生理卵泡募集、发育、排卵的过程，其实就是延长了
9、F S H 的阈值窗，募集更多的卵泡发育，其过程通常是不完全同步的，甚至是放大了自然周期卵泡发育的不同步。其调控过程会比自然周期过程更为复杂，控制性超排卵要克服不同步的因素才有可能获得质量与自然周期主导卵泡一样的优质卵子。临床实践中，充分降调节减少其他因素干扰卵泡的发育，可以获得同步发育的卵泡，提高卵子质量与妊娠率。四、卵子数量与质量超排卵是超生理的卵巢刺激，多卵泡发育，产生高水平雌激素，其又可以反过来影响卵子本身质量、随后的囊胚率等，特别是不同步发育的小卵泡质量是很差的。尽管卵泡数量很多，大部分卵子质量很差但在主导卵泡同步化占大部分的时候，卵子质量相对较好。所以多卵泡发育的多囊卵巢综合征(
10、P C O S ) 患者，不一定多卵就一定质量差，只要发育同步化，仍然可以获得较多可利用胚胎。在超排卵中，一般认为卵子越多，发育不同步，质量就越差。五、微刺激、自然周期中的少卵在质量上有别于超排卵中低反应者微刺激的少卵，其胚胎染色体异常率远较超排卵低反应者低，可能是后者因大剂量的促性腺激素( G n ) 而影响卵子质量，尽管获卵数增多，但卵子的利用率并未改善H 。低反应患者一般年龄较大，卵巢储备功能低下，卵子素质差。微刺激是接近生理的促排卵，主导卵泡募集、选择、主导过程接近于自然周期。尽管卵泡数量不多，但卵子质量是高的，临床上囊胚形成率高，累计妊娠率高。因此可以说徼刺激获得的卵子是数量少而质量
11、高 5 。六、对于卵巢储备功能低下者。无限增加G n 无效卵泡发育依赖G n 的作用与给药时机、持续时间及剂量。卵巢反应性取决窦前与小窦卵泡数量，特别是卵泡颗粒细胞上的F S H 受体，而F S H 阈值在个体及卵泡之间亦有所不同，因而存在反应性之差别。在卵巢储备功能低下者，窦前与小窦卵泡数量减少以及通常出现G n 受体基因多态性和点突变，改变了卵巢对F S H 的反应性，加大G n 剂量不能代偿卵母细胞数量的下降，临床资料提示卵巢贮备的下降不能通过增加剂量的方法得到改善。因此大剂量、较长时间用药没有益处【】高浓度的F S H对受体的影响尚不明确，已有研究表明高浓度的F S H 可降低F S
12、Hm R N A 的表达，但具体的剂量及持续的时间尚需进一步研究。七、G n 及其受体的多态性影响卵巢反应天然F S H 含有较多的分子亚型，是一组含有不同数量糖链的大分子蛋白( 糖基化) ，由于它们主要含涎酸，糖基化程度高的分子酸性更强、半衰期更长。弱酸性对卵泡发育无选择性，而强酸性对优势卵泡有较强的选择性C 7 3 。在不同的月经时期、不同的年龄阶段，F S H 的酸碱性略有不同。而受体的点突变及多态性亦影响对G n 的反应，可发生反应过强或降低甚至无反应。因此，对于G n 的选择，要根据个体的卵巢状况、既往对外源性G n 的反应等情况参考确定。在目前的超排卵处理中，年轻、卵巢反应恰当且卵
13、泡同步发育者基本上可以获得高质量卵子，达到妊娠。对于高龄或卵巢功能下降患者，即使使用短方案，高质量卵子数可能不会增加，而微刺激或自然周期可做为一种补偿。【参考文献】 1 W r i g h tV C ，C h a n gJ ，J e t l gG ，e ta 1 A s s i s t e d r e p r o d u c t i v et e c h n o l o g ys u r v e i l l a n c e - U n i t e dS t a t e s 2 0 0 4 J M M W RS u r v e US u m m ，2 0 0 7 5 6 ( 6 ) ：1 - 2
14、 2 2 M i h mM ，E v a n sA C M e c h a n i s m sf o rd o m i n a n tf o l l i c l e8 e l e c ot i o ni nm o n o v u l a t o r ys p e c i e s , ac o m p a r i s o no fm o r p h o l o g i c a l 。e n d o c r i n ea n di n t r a o v a r i 柚e v e n t si nC O W S m a r e sa n dw o m e n J R e p r o dD o m
15、e s tA n i m ，2 0 0 8 。4 3 S u p p l2 1 4 8 5 6 3 A r m s t r o n gI X ；W e b bRO v a r i a nf o l l i c u l a rd o m i n a n c e lt h er o l eo fi n t r a o v a r i a ng r o w t hf a c t o r sa n dn o v e lp r o t e i n s J R e vR e p r o d 1 9 9 7 tZ ( 3 ) ：1 3 9 - 1 4 6 4 I 地eG B ，B r i n s d e n
16、P R ，E l d e rK T O o c y t en u m b e rp e rl i v eb i r t hi nI V F lw e r eS t e p t o ea n dE d w a r d sl e s sw a s t e f u l ? J H u mR e p r o d 。2 0 0 5 ，2 0 ( 3 ) 1 5 8 8 5 9 2 5 B a a r tE B M a r t i n iE E i j k e m a n sM J e ta 1 M i l d e ro v a r i a ns t i m u l a t i o nf o ri n - v i t r of e r t i l i z a t i o nr e d u c e sa n e u p l o i d yi nt h eh u m a np r
