和谐附加育英学生幼儿意外门诊医疗保险条款

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1、和谐健康保险股份有限公司 1 和谐健康2017医疗保险 005 号 请扫描以查询验证条款 和谐和谐附加育英学生幼儿意外附加育英学生幼儿意外门诊门诊医疗医疗保险保险条款条款 阅读指引阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款您拥有的重要权益您拥有的重要权益 本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明.2.3 受益人享有保险金请求权.3.2 您有解除合同的权利.5.1 您应当特别注意的事项您应当特别注意的事项 在某些情况下， 本公司不承担保险责任.2.4 保险事故发生后请您及时通知本公司.6.2 退保会给您造成一定的损失， 请您慎重决策.5.1 您有如实告知的义务.6.2 本公司对一些重要术语进行了解释

2、， 并作了显著标识， 请您注意.7 条款目录条款目录 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。1. 您与您与我们我们的合同的合同 1.1 合同构成 1.2 保险对象 1.3 合同成立与生效和保险责 任开始 2. 我们我们提供的保障提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3. 如何申请领取保险金如何申请领取保险金 3.1 保险金受益人 3.2 保险金申请 3.3 诉讼时效 4. 如何交纳保险费如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 5. 如何解除保险合同如何解除保险合同 5.1 合同解除 6. 其他事项其他事项 6.1 特别提示

3、 6.2 适用主险合同条款 7. 释义释义 7.1 当地 7.2 社会基本医疗保险 7.3 规定范围 7.4 合理且必需 7.5 未满期净保费 和谐健康保险股份有限公司 2 在本条款中， “您”指投保人， “我们” 、 “本公司”均指和谐健康保险股份有限公司。 您与您与我们我们的合同的合同 1.1 合同构成合同构成 和谐附加育英学生幼儿意外门诊医疗保险合同（以下简称“本附加险合同” ） 由以下几个部分构成：本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单（经本 公司核实的复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力） 、合法有效的声 明、批注、批单，及您与本公司共同认可的、与本附加险合同有关的其它书 面文

4、件或电子协议。 1.2 保险对象保险对象 凡身体健康，能正常参加学习的幼儿园儿童与各类大、中、小学及中等专业 学校全日制在册学生，均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的被保 险人本人、被保险人父母或法定监护人作为投保人参加本保险。 1.3 合同成立与合同成立与 生效和保险生效和保险 责任开始责任开始 您提出保险申请、本公司同意承保，本附加险合同成立，合同成立日期在保 险单上载明。 自本附加险合同成立、 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本附加 险合同生效。 除另有约定外，本附加险合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日 期。 我们我们提供的保障提供的保障 2.1 保险金额保险金额

5、本附加险合同的保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。 2.2 保险期间保险期间 除另有约定外，本附加险合同的保险期间为一年。 本附加险合同保险期间届满时您可向本公司申请续保本保险， 本公司审核同 意后为投保人办理续保手续。 2.3 保险责任保险责任 在本附加险合同保险期间内，本公司承担如下保险责任： 意外门急诊 医疗保险金 被保险人因遭受意外伤害事故在医院进行门急诊治疗的， 本公司就该次事故 发生之日起 180 天内（含第 180 天）实际支出的、符合当地当地（见释义 7.1） 社会社会基本基本医疗保险医疗保险 （见释义 7.2） 规定范围规定范围 （见释义 7.3） 的、 合理合

6、理且必且必需需 （见 释义 7.4）的医疗费用，本公司根据被保险人发生保险事故时，是否享有社 会基本医疗保险或公费医疗保障，按双方约定的免赔额和给付比例，给付意 外门急诊医疗保险金。 若保险期间届满被保险人治疗仍未结束的， 我们对被保险人在本附加险合同 保险期间届满次日起 15 日内的门急诊治疗承担意外门急诊医疗保险金给付 责任。 本附加险合同有效期内，意外门急诊医疗保险金的累计给付以保险金额为 限。 补偿原则 若被保险人在保险期间内发生的意外门急诊医疗费用已经从政府， 或从任何 机构、个人、其它医疗保险取得补偿，则我们仅对补偿后的剩余部分按本附 加险合同保险责任中约定的方法承担保险责任。 2

7、.4 责任免除责任免除 因下列任一情形导致被保险人发生本附加险合同约定的保险事故的， 本公司 不承担给付保险金的责任： (1) 主险合同中所列责任免除情况； (2) 被保险人在非本附加险合同规定等级的医院，以及疗养院、护理院、康和谐健康保险股份有限公司 3 复中心、 戒酒或戒毒中心、 精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设 备的二级或三级医院的联合医院或联合病房发生的治疗费用。 因“投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害”情形导致发生本附加险合同 所定义的保险事故的， 本附加险合同保险责任终止， 若被保险人未领取过保 险金，本公司向其他权利人退还未满期净保费未满期净保费（见释义 7.5） ；发生

8、上述其他 情形导致被保险人发生本附加险合同所定义的保险事故的， 本公司不承担给 付保险金的责任，但保险合同继续有效。 如何申请领取保险金如何申请领取保险金 3.1 保险金受益保险金受益 人人 除另有约定外，本附加险合同“意外门急诊医疗保险金”受益人为被保险人 本人。 3.2 保险金申请保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理： 意外门急诊 医疗保险金 申请 由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书， 并须提供下列证明 和资料： (1) 有效的保险合同原件； (2) 医院、公安部门或交通部门等出具的意外事故证明； (3) 受益人的有效身份证件； (4) 包含相关门急诊诊疗记录的病历

9、； (5) 医院出具的门急诊医疗费用原始凭证； (6) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因有关的其他证明和资料。 以上保险金申请，若办理人为委托代理人，需提供授权委托书、代理人的有 效身份证件等文件。 以上保险金申请的证明和资料不完整的， 我们将及时一次性通知申请人补充 提供有关证明和资料。 3.3 诉讼时效诉讼时效 受益人向本公司请求给付 “意外门急诊医疗保险金” 的诉讼时效期间为 2 年， 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 如何交纳保险费如何交纳保险费 4.1 保险费的交保险费的交 纳纳 您应当在本附加险合同的约定交费日期一次性交清保险费， 或按本公司同意 的其他方式交纳。

10、如何解除保险合同如何解除保险合同 5.1 合同解除合同解除 本附加险合同生效后，您可以以书面形式通知本公司要求解除本附加险合 同。要求解除本附加险合同时应提供下列文件和资料： (1) 本附加险合同或相关凭证的原件； (2) 您的有效身份证件； 自我们收到退保申请书之日起，本附加险合同终止。我们在收到上述证明和 资料之日起 30 日内向您退还未满期净保费；若被保险人领取过保险金，则 不退还未满期净保费。 您解除您解除本附加险合同本附加险合同会有一定损失。会有一定损失。 其他事项其他事项 和谐健康保险股份有限公司 4 6.1 特别提示特别提示 当本附加险合同条款与主险合同条款内容不一致时，以本附加

11、险合同条款中 的规定为准；本附加险合同条款中未约定的事项，以主险合同条款中的规定 为准。 主险合同失效，本附加险合同亦失效；主险合同终止，本附加险合同亦终止。 6.2 适用主险合适用主险合 同条款同条款 下列各项条款，适用主险合同条款： (1) 合同内容变更 (2) 保险事故通知 (3) 保险金给付 (4) 明确说明与如实告知 (5) 年龄性别错误 (6) 合同解除权的限制 (7) 联络方式变更 (8) 事故鉴定 (9) 争议处理 (10) 释义 释义释义 7.1 当地当地 被保险人参加社会基本医疗保险所在地。 7.2 社会基本医社会基本医 疗保险疗保险 本附加险合同所称的社会基本医疗保险包括

12、城镇职工基本医疗保险、 城镇居 民基本医疗保险、 新型农村合作医疗保险等中华人民共和国政府举办的基本 医疗保障项目。 7.3 规定范围规定范围 指在下述四个方面均符合社会基本医疗保险的规定： （1）符合当地社会基本医疗保险药品范围或目录； （2）符合当地社会基本医疗保险诊疗项目范围或目录； （3）符合当地社会基本医疗保险医疗服务设施项目范围或目录； （4）管理办法规定的其他医疗费用。 7.4 合理合理且必且必需需 指需要满足医疗必需和符合通常惯例两个原则： (1) 医疗必需：符合下列所有标准： 被保险人有明确诊断的疾病或意外伤害， 或者被保险人有明确的症状且 就诊后发现了与该症状有医学上可解释

13、的联系的检查化验异常结果； 被保险人接受的护理、检查、治疗及手术与上述疾病、意外伤害、症状 有医学上可解释的直接关系； 根据治疗当地普遍接受的医疗实践标准，采用的医疗服务、设施符合其 具体病情；并且为达到同样治疗目的，如不采用该项服务、设施，就没有 其他性价比更佳的服务、设施； 不超过安全、足量治疗原则的项目； 由医生开具的处方药； 非试验性的、非研究性的项目。 (2) 符合通常惯例：指接受的医疗服务、设施与治疗当地通行治疗规范、通 行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致。 对于医疗必需和符合通常惯例，本公司将根据客观、审慎、合理的原则进行 审核；若被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或 者权威医学专家进行审核鉴定。 7.5 未满期净保未满期净保 费费 未满期净保费= 保险费 0.8 （1保单经过日数/保险期间日数） ，经过日数 不足 1 日的按 1 日计算。