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1、?论? 著?颈椎病合并下颈椎不稳的外科治疗策略鲍达? 马远征? 陈兴? 敖国昆? ? 胡明? 李宏伟?摘要? 目的? 探讨颈椎病合并下颈椎不稳的临床诊断、术式选择及手术疗效。方法? 对手术治疗的 32 例颈椎病合并下颈椎不稳, 分别摄术前及术后随访之颈椎正侧位、伸屈侧位 X 线片及颈椎 MR 检查。32 例均经前路行减压、植骨融合、内固定手术 治疗。以颈椎不稳节段与颈椎主要退变节段重合, 并行减压内固定患者为 A 组, 共 7 例; 对 25 例颈椎不稳与颈椎病节段不重合, 以其中仅处理颈椎病节段 9 例为 B组; 在处理颈椎病节段同时处理颈椎不稳节段 16 例为 C 组。以 ? 40分? 评
2、分法分别对患者术前、术后随访情况予以评价, 对数据分别行组间均值 t 检验及组内配对 t 检验。结果? 经 12 36 个月随访 (平均 25 个 月), 所有患者均获骨性融合, 平均改善率 61?2% 。A、B、C 组间均值 t 检验: 术前差异无显著性 (P 0?05)、术后差异亦无显著性 ( P 0?05) 。各组内配对 t 检验, 术前、术后随访差异均有显著性 (P 0?05) . Between preoperatively and postoperatively, there were significant differences in each group with paire
3、d t- test ( P 0?05) 、 术后差异亦无显著性 ( P 0?05) 。各组内配对 t 检验, 术前、术后随访差异均有显著性 ( P 0?05) ,见表 2。B 组整体疗效满意,但其中 2 例术后随访发现术前颈椎不稳症状未获改善。表 2? 颈椎病合并下颈不稳患者术前后临床疗效 40分法评价表组别例数术前随访A722?8633?14B924?2232?22C1624?3134?94总计3223?9733?78? ? 注: 术后改善率=( 术后评分- 术前评分) / ( 40- 术前评分)? 100%3? 讨? 论3?1 ? 临床诊断与手术指征 ? Hayashi 等2报道脊髓 型颈
4、椎病患者中经常能够观察到颈椎不稳的表现。戴力扬 3报道 260 例颈椎病,共有 151 个节段出现颈椎不稳,占 14?5%。对于颈椎不稳的临床诊断,笔者认为 White 标准较为全面,因其兼顾了影像学 与临床指标。而影像学的研究与发展仍为颈椎不稳的诊断提供着直接和关键证据,如毛军胜等 4设计的 X 线指数法分析即充分体现了颈椎动力位 X 线片 在诊断颈椎不稳方面的重要价值。自 80 年代起,MR 技术逐渐被应用于椎间盘退变程度的判定,应用 MR 技术判断椎间盘退变程度具有敏感度高、准确性强、无创等优点。结合临床,笔者通常以 MR 所示颈椎间盘退变最重的节段作为颈椎病的发病节段。有学者认为动力位
5、 MR 检查能够评价由不稳引?178?CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY Vol?22?NO? 3 ? Mar? 2007起的脊髓压迫程度,进而明确下颈椎不稳的移位情况和手术指征,有待临床进一步证实。颈椎病是一个颈椎由不稳到再稳再到不稳的不 断退变的恶性循环过程,而当发病出现在不稳期,即为本组 A 组患者情况时,由于颈椎不稳与颈椎病临床症状多有重叠,可以考虑遵循颈椎病的治疗原则。目前对于颈椎病的手术指征看法较为一致,而 对于单纯性颈椎不稳的手术指征,姜建元等 5主张所有患者均应行规范的非手术治疗,在经 1 年以上非手术治疗后,症状如无缓解或加重,且
6、影像学表 现与临床症状、体征相符时,再综合患者的具体情况方可考虑手术。谢宁等 6则认为如果影像学异常与临床表现可以相互解释, 应倡导手术融合,以解除症状, 并减少发展为颈椎病的危险。对于颈椎病 合并下颈椎不稳, Kawakami 等7认为颈椎不稳节段与颈椎病症状无关,无须手术处理。但通过本组病例笔者体会,在明确病变节段、慎重选择术式的基础上, 应积极考虑行颈前路减压融合手术治疗。 3?2? 术式选择 ? 合并颈椎不稳的颈椎病患者临床并不少见,本组中颈椎不稳节段与颈椎主要退变节段关系密切, 但重合 ( 本组 7 例,占21?88%) 少于相 邻 1个节段数 ( 22 例,68?75%) , 故而
7、应重视不稳节段与退变节段不重合患者的术式选择,特别是手术范围的确定。颈椎病和颈椎不稳的共同病因都是颈椎椎间关节的退变,因此二者之间必然存在一定 的联系。颈椎狭窄间隙的邻近节段活动度代偿性增加, 颈椎前屈后伸时可造成或加重脊髓受压,为动态压迫因素,可能是引起症状的主要病因。故而诊 断和治疗颈椎病时既要考虑脊髓的压迫因素,也要考虑颈椎不稳因素的影响。临床常发现 MR 所示颈脊髓受压最重节段与伸屈侧位 X 线片颈椎不稳节段相邻的情况,特别是不 稳节段在上多见 ( 本组 18 例,占56?25% ) ,此时行椎体次全切除减压可谓一举两得。Katsuura 等8指出, 如颈椎明显狭窄间隙上方邻近椎间盘的
8、 MR 无 退变表现,但动态 X 线片有椎体不稳的证据,则钢板固定范围也应包括该节段,以消除动态压迫因素,防止前路融合术后该相邻椎间盘退变加速引起新的脊髓压迫。近年来,国内亦有学者观察到不稳节段 与压迫节段相邻的情况,并提出行椎体次全切除以融合不稳节段。本次研究亦发现,对于此类患者,仅处理颈椎病节段之 B 组 2 例术后随访出现颈椎不 稳症状未获改善。而颈椎融合术后,相邻不稳节段活动度代偿性增加导致原有症状加重则可能是 B 组部分患者疗效欠佳的原因。笔者体会到通过颈前路手术, 在处理颈椎病节段同时处理相邻颈椎不稳节 段,可望获满意疗效。对跳跃性节段且均需手术处理的颈椎病变, 应用 Cage 植
9、骨融合具有独特优势。对于 Cage 能否应用于颈椎不稳,笔者认为,Cage 的设计完全可以应用于退变性颈椎不稳,但将其用于 创伤性不稳则应非常慎重。选择应用 Cage 植骨融合时,无需附加前路钢板 9。在减压技术熟练、植骨融合确切的情况下, 相邻节段 Cage 植骨融合也是一 种选择。3?3 ? 问题与展望 ? 本组局限性在于:? 获随访患者数量较少, 有待今后进一步积累并加强随访;? 随访时间短,缺乏前瞻性及长期大样本的对照研究。 既往国内外有关颈椎不稳与颈椎退行性变之间关系的报道不多,特别是少见对颈椎不稳节段与颈椎主要退变节段之间关系行前瞻性分析的报道。而解决该问题无疑对患者筛选的前瞻性及
10、合理性、实验设 计的创新性及严密性等提出了更高要求。在动力位X 线片结合临床诊断的基础上,进一步开发而不单纯依赖 MR 技术,有望就解决上述问题作一尝试。 参考文献1? 陈德玉. 颈椎伤病诊治新技术.北京:科学技术文献出版社,2003. 1972? Hayashi H, Okada K, Hamada M, et al. Etiologic factors of myelopa -thy. A radiographic evaluation of the aging changes in the cervicalspine. Clin Orthop, 1987, 21: 2003? 戴力扬.
11、颈椎椎间盘退行性改变与颈椎不稳. 中华外科杂志,1999, 37: 1804? 毛军胜, 聂林, 汤继文. 颈椎病患者颈椎不稳的 X 线指数法分析. 中国矫形外科杂志, 2002, 9: 2885? 姜建元, 马昕, 夏军 等. 退行性颈椎不稳的手术治疗. 中华骨科杂志, 2003, 23: 5546? 谢宁, 贾连顺, 李家顺 等. 颈椎不稳对脊髓型颈椎病早期发病的影响. 第二军医大学学报, 2000, 21: 107? Kawakami M, Tamaki T. Ando M , et al. Preoperative instability doesnot influece the cl
12、inical outcome in patients with cervical spondyloticmyelopathy treated with expansive laminoplasty. J Spinal Disord T ech,2002, 15: 2778? Katsuura A, Hukuda S, Saruhasi Y,et al. Kyphotic malalignmentafter anterior fusion is one of the factors promoting the degenerativeprocess in adjacent intervertebral levels.Eur Spine J,2001,10:3209? 向选平, 陈德玉, 何志敏 等. 颈前路 Interfix 与 Syncage- C 的临床应用比较. 中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21 ( 4) : 241( 收稿: 2006? 12? 06)?179?中国骨与关节损伤杂志 2007 年3 月第 22 卷第 3 期
