血液透析导管相关性感染的处理

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1、血透导管相关并发症的处理血透导管相关并发症的处理 江西省人民医院肾内科：蔡得汉隧道型静脉导管的适应症 不能建立瘘管并不能性肾移植的患者； 肾移植前过渡期患者； 生命期有限的尿毒症患者； 术后不久瘘管处于成熟期而急需血透患者； 患有严重的动脉血管病患者； 低血压不能维持瘘管血流量； 心衰不适合做内瘘患者。静脉导管常见并发症 流量欠佳 感染 再循环增加 导管脱落 血/气胸 心律失常 血肿 .隧道型导管相关性感染的分类 导管腔内细菌定植 导管出口感染 导管皮下隧道感染 导管相关性菌血症和败血症/脓毒血症（CRBSI） 导管相关性迁徙感染：转移性脓肿，心内膜 炎，化脓性关节炎等。导管腔内细菌定植 没有

2、临床症状， 导管血培养阳性， 可能发展为导管血行性感染。导管出口感染 局部卫生差有关, 局部红肿痛, 分泌物增多, 严重可形成出口 肉芽肿, 局部处理可以控制。导管皮下隧道感染 原因：出口感染延伸，隧道表皮破损 初期不容易发现, 隧道红肿隆起, 溢脓或脓 血, 通常需要拔管。导管相关性血源性感染(CRBSI) 菌血症和败血症/脓毒血症, 早期症状可能不严重, 或者透析间歇期无明 显症状, 容易延误病情治疗。 通常在透析开始不久即畏寒、寒战、发热 不适等, 严重感染持续发热, 发热可达40 , 也可以表现延迟发热, 血培养大多阳性, 血白细胞大多升高CRBSI 的诊断标准 (1)至少1 份静脉血

3、培养和导管末断培养为 同种微生物； (2)或者2 份(1 份经导管接口, 1 份经外周静 脉)血培养结果满足CRBSI的定量标准或阳 性时间差(DTP)诊断标准； (3)或者2 份导管血液标本定量培养, 1 份菌 落记数是另1 份的3 倍以上。CRBSI 的诊断标准 定量血液培养:导管血液培养菌落是静脉血 培养结果的3 倍或3 倍以上； 阳性时间差(DTP):中心静脉导管血培养结果 比外周静脉血培养阳性结果至少早2 h ； 定量培养或DTP 标本应该在抗微生物治疗 前, 且每份标本的血液容量应该相同。CRBSI治疗总体原则 抗生素封管。 联合全身性抗生素治疗2 4 w 。 抗生素封管溶液的更换

4、一般不应超过48 h , 非卧床患者的股部置管应该每24 h 进行更 换。CRBSI治疗总体原则 由金黄色葡萄球菌和假丝酵母菌者 , 首先推 荐拔除导管； 患者应接受4 周的全身性治疗和抗生素封管 治疗, 如果可能, 应经导丝更换导管, 导管更 换应考虑使用具抗感染管腔内壁的抗生素 涂层导管； 金黄色葡萄球菌感染拔除导管后, 再次血液 培养表明无感染则可重新植入新的导管。CRBSI治疗-凝固酶阴性葡萄球菌 万古霉素的药物浓度应最少最低抑菌浓度1 000 倍; 如果拔除导管, 建议进行57d全身性抗生素治疗； 如果保留导管, 建议使用24w全身性抗生素治疗联 合抗生素封管治疗。 对于拔除导管后的

5、非复杂性CRBSI患者, 可以观察病 情而暂不用抗生素治疗（有条件）。CRBSI治疗总体原则下列情况应再次行经食管超声心动图检查 早期经食管超声心动图无心内膜炎证据， 无迁徙性感染的证据， 拔除导管并经适当的抗生素治疗超过72 h 后出现持续（真）菌血症。CRBSI治疗总体原则在下列情况下可考虑使用更短的抗生素治疗时间(即最少14 d 的治疗): 非糖尿病患者； 非免疫功能受抑制的患者； 感染导管已拔除； 无血管内假体植入； 无心内膜炎 化脓性血栓性静脉的证据； 经适当的抗生素治疗后72 h 内发热和菌血症消失； 无迁徙性感染的证据CRBSI治疗总体原则 导管尖端出现金黄色葡萄球菌滋生但血液

6、培养结果阴性的患者, 应接受5 7 d 的抗 生素治疗， 并且密切监测感染进展的症状体征, 包括再 次血液培养。CRBSI治疗-肠球菌感染 下列情况拔管：穿刺位点或导管涤纶套感染, 化脓 性血栓性静脉炎, 败血症, 心内膜炎, 持续性菌血症, 或迁徙感染。 如果长期导管保留并行抗生素封管治疗, 或短期导 管已拔除,则推荐进行7 14 d 的疗程。 如导管保留, 应血液培养随访观察, 如果检测到持 续的菌血症(合理的抗生素治疗72 h)应行导管拔 除。 如氨苄西林和万古霉素抵抗，可以使用利奈唑胺 或者达托霉素。CRBSI治疗-G-杆菌感染下列情况接受经验抗菌治疗时, 应该覆盖G-： 病情危重,

7、存在败血症, 中性粒细胞减少症, 股静脉导管, 存在已知的G-感染CRBSI治疗-G-杆菌感染下列情况需联合用药： 怀疑CRBSI的重症患者, 近期定植或感染多重耐药(MDR)革兰氏阴性 病原体, CRBSI治疗-G-杆菌感染 经积极治疗，仍然存在持续性菌血症或严 重败血症, 那么导管应该拔除。 应进行血管内感染和迁徒感染的评估 , 如发 现有此类感染 , 抗生素的治疗时间应延长至 超过 4w 。CRBSI治疗-真菌感染 拔除导管。 对于假丝酵母菌血症的短期中心静脉导管患者, 没 有明显的假丝酵母菌血症来源, 导管应拔除并将导 管尖端培养(A -)。 经导丝更换导管, 同时行导管培养(B -)

8、。 如导管定植菌同经外周血培养同类的假丝酵母菌, 则中心静脉导管应拔除(A -)。 推荐进行抗真菌治疗, 包括感染的临床症状和/(或) 假丝酵母菌血症在拔管后已消退(A -)CRBSI治疗-感染性心内膜炎的处理必须拔除导管。行经食管超声心动图检查(TEE):（1）人工瓣膜、起搏器及可植入除颤器植入术 后;（2）排除迁徙性感染灶，持续3 d 的菌血症或 真菌血症;（3）金黄色葡萄球菌引起CRBSI缩短治疗疗程。TEE 应在出现菌血症或真菌血症后至少1 周内进 行；临床高度怀疑者，对初始TEE 阴性，可重复TEE 检查。长期导管感染无菌血症菌血症出口感染隧道感染局部换药，口服抗生素， 改iv抗生素

9、治愈； 拔除导管拔除导管， iv抗感染2-4周， 在新部位重新置管复杂非复杂化脓性血栓 心内膜炎 骨髓炎 合并隧道感染 远端或局部脓肿 化脓性关节炎拔除导管， 脓肿引流， 抗生素4-6w， 骨髓炎6-8w,延迟在新部 位放置导管抗菌素，iv,2-4w立即拔除导管延迟放管挽救导管沿导管放 置新导管菌血症复 发，拔管延迟在新部位放置导管抗生素 iv2-4w, 加重， 拔管K/DOQI推荐尿激酶溶栓方案 1、抽吸堵塞导管，去除肝素 2、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞导管 3、用生理盐水填充导管剩余部分 4、每隔10min，追加生理盐水0.3ml，共2 次， 将尿激酶推向导管远端 5、抽吸导管 6、必要时，重复上述步骤 小 结 导管感染包括出口感染，隧道感染，导管 感染和败血症，其治疗方法取决于感染的 性质。 局部感染：有效抗生素，局部良好护理， 不拔管；隧道感染时，应静脉用药，感染 不能控制是拔管。 败血症：静脉用敏感抗生素，症状持续 72h,拔管；部分导管局部未受损害者，可 用导丝引导更换导管，继续使用抗生素3w。小 结 临床怀疑为CRBSI可能时，立即行微生物 检查，并开始通过静脉及导管途径经验性 使用抗生素。 不建议隧道型导管感染未经判断而草率拔 管，以免损失透析通路。 抗生素封管不用于预防。