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1、 作者单位: 100050 北京市神经外科研究所 ( 李佑祥、吴中学、刘佰运) ; 河南焦作市第二人民医院神经外科 ( 蔺志清) ; 长春一汽职工医院神经外科 ( 王剑伟)#论著#重组组织纤溶酶原激活物预防蛛网膜下腔 出血后迟发性脑血管痉挛的实验研究李佑祥 蔺志清 吴中学 刘佰运 王剑伟=摘要 目的 实验研究重组组织纤溶酶原激活物预防蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛( DVS) 。方法实验选取 12只家犬, 随机分成两组。采取 / 两次出血法0 制成蛛网膜下腔出血 (SAH)模型。SAH 前先做基底动脉造影, 然后行枕大池穿刺, 抽出脑脊液 4ml后注入等量自体动脉血。第一次 / SAH0 后
2、 48 小时再次注入自体动脉血 4ml。第二次注血后 6 小时治疗组 6 只动物经枕大池穿刺注入组织型纤维蛋白溶解酶原激活物 ( r -TPA) 25mg; 对照组注入生理盐水。7 天后再次行基底动脉造影。结果 动脉造影r -TPA 治疗组基底动脉口径无明显变化 ( P 0105); 解剖除 1 例基底动脉外膜上可见数点凝血外, 其余动物颅底均无血块。对照组两次动脉造影基底动脉缩小极为明显 ( P 蛛网膜下腔出血 脑血管痉挛 组织型纤维蛋白溶解酶原激活物Prevention of delayed cerebral vasospasm after experimental subarachnoi
3、d hemorrhage with intracisternal in -jection of r -TPA LI Youxiang, LIN Zhiqing, WU Zhongxue,et al. Beijing Neurosurgical Institute, Beijing100050=Abstract Objective To study the for prevention of DVS after SAHwith injection of r -TPA. Methods 12dogswere randomly assigned equally into 2 groups, SAH
4、were createdwith/ double -hemorrhage model0. 2 days later( 48 hours after the first and 6 hours after the second injection of blood) , 25Lg r -TPA ( dissolved in 1ml physiologicalsaline) was injected into the cisternal magna in treatment group, and 1ml physiological saline was injected into theciste
5、rnal magna in the control group. Before / hemorrhage0 and7 days after the / SAH0, angiograms of the left ver -tebra- l basilar arterieswere taken. Results The angiography showedthat spasm of the basilar arteries were completelyprevented in all of treated group, whereas, in the control group severe v
6、asospasm occurred. Inspection of the base ofbrain demonstrated that subarachnoid blood clots were nearly completely disappeared in treated group. While basilararteries were embedded in the thick subarachnoid clots in control group.Conclusions Intracisteral injection r -TPAcan resolve the premature b
7、lood clots and prevent vasospasm effectively within 48 hours after SAH.=Key words Subarachnoid hemorrhage Ccerebral vasospasm TPA脑血管痉挛 ( CVS) 是蛛网膜下腔出血 ( SAH)后常见的并发症,也是病残和死亡的主要原因之一。本实验采用国产的组织型纤维蛋白溶解酶原激 活物 (TPA) 做 SAH 后的枕大池内的单次注射,观察其对迟发性脑血管痉挛 ( DVS) 的预防作用。材料和方法成年家犬 12 只,雌雄不限,体重 15 18kg,随机分成两组, 每组 6 只。
8、分别将其设为治疗组与对照组。 2%硫贲妥钠 20mg/ kg 静脉给药麻醉,并保留该静脉通道,必要时追加药量 ( 一次给药能维持115 2 小时,追加时给予 1/ 5 的药量) 。气管内插管, 允许自主呼吸。将狗仰卧于血管造影操作台上,腹股沟部备皮#107#中华神经外科杂志 2000 年3 月第 16 卷第 2期 Chin J Neurosurg, March 2000, Vol116, No12后 Seldingerps 穿刺股动脉。在透视下将 5F Hunter - head 导管送入左侧椎动脉, 定好 X -线靶距,推入4ml 60% Conray 做左侧椎动脉 -基底动脉造影。造影后将
9、动物改为俯卧位,颈部备皮消毒, 用磨去锐利部的 12 号输夜针头穿刺枕大池。穿刺成功后, 缓慢抽出 4ml 脑脊液, 同时取自体动脉血 4ml 缓慢注入枕大池, 然后将狗头前倾约30。以利于血液向颅底流动。观察 30 分钟后将动物放回, 正常饲养。 48 小时后再用同样的方法注入 4ml 动脉血,6 小时后第三次穿刺。治疗组将 25mg r -TPA ( 上海医科大学微生物室, 粉剂,011mg/ 只) 溶于 4ml 生理盐水中注入枕大池;对照组注入 1ml 生理盐水。饲养 7 天后再次做左侧椎动脉造影后放血处死动物, 开颅观察颅底积血情况。结 果参考沈健康1的动脉口径测量法,取基底动脉上、中
10、、下三段进行测量,其平均值为动脉口径。 通过计算动脉口径比判断痉挛程度: 动脉口径比=SAH 前动脉造影血管口径平均值/ SAH 后动脉造影血管口径平均值 100% 。91% 110% 视为正常,81% 90% 视为轻度痉挛, 70% 80% 视为中度痉 挛, 015) ,两次动脉造影口径比约为 9912%,无痉挛发生。解剖后除一例可见在基底动脉外膜上有数点血块外, 其余动物颅底均未见凝血块。对照组两次造影所测基底动脉口径平均值分别 是1126mm 和 0162mm,二者存在显著差异 ( P 70% 26 例,排出 50% 70% 20 例, 术后即复查 CT 并对残余血量 15ml 以上 3
11、0 例均行尿激酶引流, 动态 CT 观察血肿清除及脑组织受压情况, 血肿消失即拔管, 连续引流 2 5 天, 平均 314 天。三、结果术后合并肺炎 3 例, 消化道出血5例, 脑梗塞、心梗各 1 例。死亡 3 例, 死亡率 6% 。术后随访 6 74 个月, 以日常生活能力 (ADL) 分级法:ADL 级 12 例,级 23 例,级 10例, 级 2 例。 级 45 例 占90% 。四、讨论1. CT 引导立体定向手术是降低死亡及致残率提高生存质量的有效方法。我们采用此法治疗深部脑出血 50例死亡率 6% , 表明这一手术是降低死亡率的较有效的方法。手术适应证 (1) 对于 3 24 小时内
12、丘脑出血意识清或进行性意识障碍者;(2) 伴有神经系统定位体征者;(3) 血量 2060ml 脑 室 受压,中 线 结 构 移 位 015cm 环池受压变形者。2. 手术时机的选择: Niizuma 发 现脑出血时其血腔内的压力比整个颅内压要高, 其血肿周围脑组织的损害 程度亦重于高颅压所造成的全脑性损害, 血肿压迫时间越长, 周围组织不 可逆损害越重,致死、致残率就 越高。因此, 我们认为 7 24 小时内或 CT 发 现脑出血,超早期清 除血肿,可迅速解除血肿对周围脑组织的压 迫, 从而提高生存质量。3. 尿激酶的应用: 尿激酶是一 种纤溶酶直接激活剂, 有较强的溶解血肿作用,达到足够的局部溶解效 果, 动物实验表明, 狗的蛛网膜下腔 注入尿激酶达 2400 万单位/kg 不引起副作用。所以脑内血肿腔及脑室内使 用尿激酶是安全有效的。( 收稿: 1998 -07 -23 修回: 1998 -11 -02)#109#中华神经外科杂志 2000 年3 月第 16 卷第 2期 Chin J Neurosurg, March 2000, Vol116, No12
