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1、当前医院感染领域中的几个热点问题复旦大学附属中山医院胡必杰在屡屡遭受愈演愈烈的耐药菌引发感染不能控 制而最终导致住院病人整个治疗失败之痛苦后， 近 十年来临床工作者正在积极反省， 重新审视感染预 防与控制措施的重要意义， 并在许多方面进行了以 减少耐药菌诱导、 降低医院感染发生为目标的大量 卓有成效的研究， 部分正在影响临床操作常规。 世界 卫生组织( WH O ) 曾对欧洲、 中东、 东南亚和西太平 洋地区 1 4 个国家 5 5 所医院调查， 显示医院感染平 均发病率达8 . 7 肠 I 。 在美国， 每年发生医院感染约 2 1 0 0 0 0 0 例， 平均每例感染增加直接医疗支出5 8
2、 3 -4 8 8 6 美元， 因医院感染病死者估计达数万例C z J 医院感染已严重影响了病人的医疗安全， 因此今年 国际医院感染控制周提出了“ 病人安全第一” 的口 号。 医院感染控制工作已不再是简单的消毒隔离、 空 气细菌培养或感染病人的监测报告。我国卫生部 2 0 0 1 年颁布的 医院感染管理规范 将耐药性监测、 抗生素应用、 感染病例报告、 暴发流行调查、 一次性 医疗物品和医疗培圾管理等均列人医院感染日常工 作范围， 顺应了这一趋势。 下面就近年来国外在医院 感染领域中的几个颇受关注的研究和工作热点作一简介 。一、 留置导管相关感染留置导管特别是气管插管、 中心静脉导管和导 尿管
3、在临床上应用越来越多， 美国调查近 1 0 0 0 所 重症监护病房( I C U) ， 每 1 0 0 住院床 日3 种导管的 使用日 分别为2 2 - 5 8 d , 3 1 -6 6 d 和3 3 - 8 8 d 2 1 。 留 置导管在重症患者的抢救方面发挥了巨大作用， 然 而因其破坏机体天然防御屏障引起的感染也明显增 加。 这些感染常称为呼吸机相关肺炎( V A P ， 气管插 管者同时使用机械通气时) 、 导管相关性血液感染 ( C R - B S I ， 如系中心静脉则称为C V C - B S I ) 和导尿管 相关尿路感染( C A - U T I ) 。危险因素分析显示气管
4、 插管/ 机械通气3 d ， 医院肺炎( N P ) 发病率为对照 组的 1 6 . 7 倍。美国全国医院感染监测( N N I S ) 资料显示 1 9 9 2 -2 0 0 1 年V A P发病率高达每 1 0 0 0 插管 日4 . 3 -1 6 . 2 例 ， 。 V A P 病死率250o76%， 归因 病死率2 4 0 o -5 4 0 o 。 由于血管内导管留置增加， C R - B S I 也颇受关注。 美国每年约有2 0 万人发生医院内 血液感染。 近1 0 年血液感染发病率增加了2 -3 倍。 原发性血液感染中 8 2 %与中心静脉插管有关。 N N I S 估计全美国I
5、C U中每年有1 5 0 0 0 0 0 0 中心静 脉留置日， I C U 中C V C - B S I 的平均发病率为每 1 0 0 0 中心静脉插管日2 . 9 - 9 . 7 例， 估计 8 万人发生 C V C - B S I o C V C - B S I 花费昂贵， 平均每例感染花费 为 2 5 0 0 0 美元， I C U患者则高达 3 4 5 0 8 5 6 0 0 0 美 元。 估计归因病死率为1 2 0 o -2 5 0 o C 2 ,3 1 . C A - U T I 的 发病率最高， 欧、 美国家报告多数占全部医院感染的 3 0 0 0 - 3 5 0 o ， 但感
6、染容易发现且预后较好， 据统计其 病死率约为1 %0导管感染的病原谱构成已有较大变化， 总体上 是被更加耐药的病原菌所替代。N N I S报告美国 1 9 9 2 1 9 9 8 年C R - B S I 的常见病原菌为凝固酶阴性 葡萄球菌( 3 7 %) 、 金黄色葡萄球菌( 1 3 0 o ) 、 肠球菌 ( 1 3 写) 、 革兰阴性杆菌( 1 4 0 o ) 和真菌( 8 0 0 ) ， 半数以 上的葡萄球菌为甲氧西林耐药株。 V A P病原菌的耐 药率则更高， 尤其是插管 9 6 h 后发病者， 常见有金 黄色葡萄球菌 多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ( MR S A ) 、 铜绿假单
7、胞菌( 绿脓杆菌) 、 不动杆菌和 产超广谱件 内酞胺酶( E S B L ) 或高产A m p C肠杆菌 科细菌， 甚或真菌。鉴于留置导管感染特别是V A P和C R - B S I 的 高发病率、 高病死率和高医疗花费， 除临床诊断、 治 疗经验的积累外， 国外对其发病机制包括内源性感 染、 预防措施进行了广泛研究。 如胃肠道细菌逆行和 口咽部细菌吸人作为V A P的主要感染途径已有较 明确定论， 目 前对如何降低胃 腔细菌定植、 减少口咽 部致病菌定植、 避免胃液和口咽部细菌吸人等方面 正在进行深人研究。 采用涂银、 联接抗生素或消毒剂等方法制作抗细菌定植或细菌生物膜形成的抗菌血 管导管
8、和导尿管， 已开始进人临床评估和部分推广 阶段。二、 循证医学在医院感染控制中的应用循征医学( E B M) 是 2 0 世纪 8 0 -9 0年代兴起 的一种新的医学实践模式， 已被医学界的主流思潮 接受。 国际著名杂志如英国医学杂志、 美国医学会杂 志和柳叶刀等均有大量篇幅涉及循证医学内容。核 心思想是让临床医师认真地、 明智地、 深思熟虑地运 用在临床研究得到的最新、 最佳的证据来诊治病人。 经验医学模式即主要根据零散的经验以及根据病 理、 生理机制和动物实验结果的似乎合理的逻辑推 理来开展医疗实践的方法， 已受到挑战。 临床上看似 合理， 长期、 广泛应用， 但近年来经过设计严密的临
9、床研究， 主要是随机对照临床试验( R C T) ， 证实无 效或疗效不肯定， 甚至有害的医疗技术或治疗方法 的例子很多。 循证医学的目标是要尽量避免出现“ 已 证明有效的治疗或预防方法但临床没有及时采用; 已证明有害的治疗或预防方法但临床仍在广泛使 用” 的尴尬局面。循证医学非常重视证据的级别。设计合理的随 机对照试验( R C T ) 以及对多个相关 R C T进行的系 统综述或 Me t a 分析所得结论是高级别的证据， 以 下依次为队列研究、 病例对照研究、 横断面调查和病 例报告、 专家经验或意见。 医院感染学是一门实践性 很强的学科， 循证医学在这一领域具有独特应用价 值E 5 ,
10、 6 3 。近2 0 年来， 国外在医院感染预防方面， 开展 广泛的高级别的临床研究即R C T， 正在不断积累感 染控制证据， 澄清了不少感染预防的误区。例如: 目 前广泛采用的术前备皮方法会明显增加手术切口 感 染率; 有研究显示在术前 。 。 5 一1 h静脉给予抗生素 可有效预防手术部位感染( S S I ) ， 而术前2 2 4 h 开 始用药或术后 3 h 才用者， 根本不能起到预防S S I 的作用t 7 1 ; 对重症病人为预防应激性溃疡而广泛使 用的西咪替丁会明显增加医院肺炎的发生率; 抗生 素冲洗膀胧不但不能预防C R - U T I ， 而且会引发耐 药菌产生; 涂银抗菌
11、导管可减少C R - B S I 5 0 %以上。 有学者提出医院感染监控中， 要从“ 资料收集专家” 转变为感染“ 干预专家” ， 而干预的正确方法须来自 于循证医学所述的高级别证据; 并按照循证医学原 理， 编写了数十个感染控制操作指南( p r a c t i c e g u i d e l i n e ) ， 如S S I 控制指南、 血管内导管感染预防 指南 、 医院肺炎预防指南、 牙科感染预防指南等。这 些指南根据所依据的证据大小， 给出预防“ 建议” 的推荐强度: 经设计很好的临床试验或流行病学研 究所证实， 所有医院均强力推荐; 专家认可其有效 性并达成一致意见， 尽管可能还没
12、有十分肯定的科 学研究证据， 但这些建议基于很好的合理性和有力 的支持性证据， 所有医院均推荐; 专家意见推荐， 有理论上的合理性， 或部分临床或流行病学研究的 支持， 在大多数医院内推荐执行; 无肯定证据或尚 未解决的问题， 所提出的建议有争议。 操作指南的种 类之多和推广力度之强， 是其他学科所没有的。三、 医院感染监测方法转变以全部住院病人为监测对象， 感染监控专业人 员( I C P ) 通过密切走访病人、 查阅体温单、 医嘱单、 病程录和化验单等， 前瞻性调查每一个病人在整个 住院期间是否患有医院感染， 并记录有关危险因素 和感染的病原谱等， 定期统计数据、 总结资料， 这一 做法称
13、为医院感染的全面综合性监测。不少国家开 展1 0 “ 3 。 年综合性监测， 对了解医院感染发病情况 和制订有关对策措施起到不小的作用。 然而， 近年来 对其科学性和合理性提出了诸多质疑。国际上影响力最大的是美国 C D C属下的 N N I S系统。 N N I S系统创建于 1 9 7 0 年， 进人 N N I S 的医院按C D C统一的医院感染定义和方案， 收集医 院感染有关数据。N N I S系统的目 标是描述医院感 染的流行病学和抗菌药物的耐药趋势， 取得医院感 染率用于不同医院间的比 较。 2 0 0 。 年初N N I S 系统 的医院数量已达到3 1 5 所， 地区分布、
14、医院类型和病 床数量分布， 均与全美国医院的分布相似 2 , 4 11 9 9 9 年 1 月开始， N N I S 对医院感染监测作出 重大调整， 取消了原先的全面综合性监测。 因为这种 监测需要大量时间和人力资源， 对于存在大量高危 人群的医院， 常出现不能准确发现感染病例即出现 病例漏报。 更重要的是由于没有进行危险因子调整， 统计出来的感染率在医院之间缺乏可比性。现在取 代的方案是仅对成人和儿科I C U、 新生儿病房和外 科手术病人进行监侧。对外科病人可以做全部医院 感染或仅对 S S I 监测， 同时根据手术类型分别比较 而不是笼统的S S I 发病率。N N I S监测方法的转变
15、正在影响其他国家。监测数据的汇总形式也在做调整， 例如报告 I C U 中V A P的发病率( 表 1 ) ， 不但根据 I C U类型 分别列出合并感染率， 而且增加了感染率的百分位 数。各家I C U可以此为标尺比较感染率的高低， 若 感染率超过9 0 0 0 ， 如能确信诊断标准掌握适当， 则 应考虑采取积极措施降低过高的感染率。其他感染如C R - B S I , C R - U T I , S S I 等也均有类似总结表供比较 2 1 。表 1 1 9 9 2 - 2 0 0 1 年美国N N I S报告不同类型 I C U中呼吸机相关肺炎的发病率I C U类型I C U数量呼吸机日
16、数合并感染率8 . 41 0 . 57 . 31 0 . 5百分位数2 57 59 0 %1 7 3 6 6 82 5 1 0 3 46 3 6 3 5 54 . 15 . 59 . 56 01 1 . 41 3 . 21 6 . 71 7 . 29 . 01 2 . 31 3 -1 6 .4 . 98 . 57 . 61 1 . 94 . 91 3 . 21 . 47 . 71 7 . 27 .71 32 21 1 . 61 5 . 31 1 . 12 2 . 6左.口 110自叮召11Qn一1上. 0，且连0一匕1 6 . 2 9 . 0 1 0 . 71 5 . 9一一。 1 2 8 . 61门匕0甲r月.上左口合唤320283958日n。ug， d.d，亨尸口8.bs Q，.08八J02 连七112bllUd工4llq月0匕口几二JS 0七口JO月了人.，互口0，几 .人，二1人，二1人冠心病I L
