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1、质控体系建设与实践北京朝阳医院医务处 马雪2017年8月19日.西安提纲第一部分：走近朝阳第一部分：走近朝阳第二部分：政策解读第二部分：政策解读第三部分：我院质控体系建设第三部分：我院质控体系建设第四部分：我院质控管理实践第四部分：我院质控管理实践第一部分：走进朝阳1958年2月建院，是北京市医院管理局直属的集临床、教学和科研、预防于一体的三级甲等综合医院首都医科大学第三临床医学院北京市医疗保险A类定点医疗机构医院简介医院本部医院本部京西院区京西院区东院区东院区京西院区京西院区医院本部医院本部医院简介规模一院两址-本部和京西院区总占地面积10.28万m2， 建筑面积21万m2现设病床1900张
2、（本部1400张，西区500张）现有职工4125人编制床位编制床位1000张张总建筑面积总建筑面积193764平方米平方米东院区医院简介规模计划2019年完成幵运营医院简介设备医院拥有先进的大型医用设备，包括1.5T和3.0T核磁共振成像系统、PET-CT、256排断层螺旋CT、全自动生化流水线、全数字直线加速器、数字减影血管造影X线机、数字化彩色超声波诊断仪、平板数字胃肠造影机等国际一流的医疗设备。拥有国际一流检验检测设备50余台，可开展临床检验项目近400项，并具有亲子鉴定等社会委托检测的资质。院级重点培育和特色学科（10个）国家 重点学科 （1个）国家卫计委 临床重点丏科（8个）首都医科
3、大学学系（7个）院级重点学科（4个）院级重点培育和特色学科（10个）医院学科布局医院简介-学科建设医院简介科研国家级（6个）北京市呼吸疾 病研究所国际肺血管病 研究院中国中 心世界卫生组织 烟草或健康合 作中心亚太潜水与高 气压学中心常 驻机构国家化学中毒 救治基地临床 部卫生部疝和腹 壁外科培训中 心市级（9个）首都医科大学泌首都医科大学泌 尿外科研究所尿外科研究所首都医科大学心首都医科大学心 血管病研究所血管病研究所北京市法医物证北京市法医物证 鉴定中心鉴定中心北京市职业病与北京市职业病与 中毒医学中心中毒医学中心北京市多发性骨北京市多发性骨 髓瘤医学研究中髓瘤医学研究中 心心北京市临床检
4、验北京市临床检验 中心中心北京市器官移植北京市器官移植 中心中心北京市高压氧治北京市高压氧治 疗研究中心疗研究中心北京市职业病质北京市职业病质 控中心控中心医院简介-科研先后承担着国家“十五”和“十一五”科技攻关先后承担着国家“十五”和“十一五”科技攻关课题、国家课题、国家863863计划项目、计划项目、973973计划、国家自然科计划、国家自然科学基金项目、国家学基金项目、国家SARSSARS防治紧急科技行动项目、防治紧急科技行动项目、国家禽流感防治专项基金项目、卫生部科研基金国家禽流感防治专项基金项目、卫生部科研基金项目及教育部、人事部和北京市等多个科技攻关项目及教育部、人事部和北京市等多
5、个科技攻关课题及项目，年获得科研基金约课题及项目，年获得科研基金约45004500万元，万元，年均发表论文数约年均发表论文数约500500余篇，其中余篇，其中SCISCI论文近论文近240240篇。篇。多次荣获国家和省部级科技进步奖励多次荣获国家和省部级科技进步奖励。获国家级课题获国家级课题 3333项项发表发表SCISCI文章文章 210210篇篇获批科研经费获批科研经费 41934193万万元元获得国家专利获得国家专利 12项项获批省部级科技成果奖获批省部级科技成果奖 2 2项项医院简介-科研2016年我院科研工作医院简介-科研医院医院承办核心期刊承办核心期刊医院简介教学7 7个个学系学系
6、1919个个 博士博士 研究生研究生 培养点培养点2727个个 研究生研究生 培养点培养点各类别高级职称专家各类别高级职称专家517517人人2015年培养博士研究生、硕士研究生251251人人卫生部和北京市卫生局住院医师规范化培训基地2424个。个。承担护理中专、大专、本科教学工作承担住院医师规范化培训等多项教学任务有国家级、市级、区级继续医学教育项目8080余项余项7 7个学系个学系 1、首都医科大学呼吸病学系（国家生命 科学与技术人才培养基地呼吸病学系） 2、首都医科大学急诊医学系、 3、首都医科大学麻醉学系 4、首都医科大学核医学系 5、首都医科大学骨科学系 6、首都医科大学血液病学系
7、 7、首都医科大学风湿病学系。首都医科大学首都医科大学 第三临床医院第三临床医院教育教学重点工作2015代表首医参加全国高等医学院校大学生临床技能竞赛（全国113所高等医学院校参加）取得华北赛区一等奖、全国总决赛一等奖（总排名 第5名）的佳绩医院简介教学首读医科大学教学历史上最好成绩出院人数约出院人数约8.5万人次万人次平均住院日降至平均住院日降至7.82天天病房手术突破病房手术突破3.3万例万例门急诊服务量突破门急诊服务量突破390万人次万人次（一）主要医疗指标情况（一）主要医疗指标情况二、二、20162016年度工作完成情况年度工作完成情况北京朝阳医院作为公立医院改革的综合试点单位北京朝阳
8、医院作为公立医院改革的综合试点单位，承担的改承担的改革试点任务包括：革试点任务包括：医药分开医药分开医保总额预付医保总额预付建立法人治理运行机制建立法人治理运行机制、探索现代医院管理模式探索现代医院管理模式探索医联体联动机制探索医联体联动机制、推进分级诊疗试点推进分级诊疗试点持续优化服务流程持续优化服务流程三、医院承担的改革试点任务三、医院承担的改革试点任务北京市医管局绩效评价考核2012-2014年综合第一，总分第二2015年：综合、总分第四2016年：综合、总分第三医院简介-成绩我院信息系统建设示意图督查抓落实、管理出质量第二部分：政策解读医疗质量管理办法解读组织机构和职责组织机构和职责医
9、疗质量管理办法解读主要内容主要内容医疗质量管理办法解读主要内容主要内容医疗质量管理办法解读监督、评估、反馈、报告监督、评估、反馈、报告第三部分：质控体系建设实践一个中心一个中心患者为中心患者为中心二条主线二条主线医疗质量患者安全三个要素三个要素结构环节终末四级质控网四级质控网院级职能科级个人六个体系六个体系组织体系标准体系指标体系评价考核体系改进体系保障体系质控体系建设方针安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务 全院（职能、临床、医技、医工、后勤.） 医疗、护理、药事、院感大质控 医疗、护理、院感、药事、输血 我院模式 小质控质控体系建设模式院级院级质控办院级
10、制度质控方案科级科级质控小组科级质控质控方案四级网络四级网络院级职能科室个人质控体系管理模式医疗质量管理委员会医疗质 量评价 与控制医疗安 全委员 会护理委 员会药事委 员会医院感 染与疾 病控制 委员会医疗技 术临床 应用管 理委员 会工作 章程临床输 血管理 委员会病案质 量管理 委员会生殖医 学伦理 委员会人体器 官移植 技术临 床应用 与伦理 委员会.质控体系-管理委员会医疗质量控制和评估委员会医疗质量控制和评估委员会院级质控院级质控质控办公室质控办公室特聘老专家组特聘老专家组院级质控小组院级质控小组内科质控组内科质控组外科质控组外科质控组医技质控组医技质控组科室质控小组科室质控小组科
11、室质控科室质控科主任科主任副主任副主任护士长护士长科室质控员科室质控员9名老丏家50余名质控员微信群质控通讯官微-每日一问院科二级管理、四级质控网络国家2011北京市29本院2质控体系-质控中心3.1组织体系-职能设置管理的基 础及保障3.2标准体系-依据国家卫计委国家卫计委北京市卫计委北京市卫计委北京医管局北京医管局医院医院依据依据卫计委质控指标卫计委质控指标北京地区医院管理评价标准（北京地区医院管理评价标准（13001300）北京市医管局绩效考核指标北京市医管局绩效考核指标医院医院目标管理与质量控制重点检查内容和评分标目标管理与质量控制重点检查内容和评分标 准准3.3标准体系-设置效率效率
12、质量质量安全安全效益效益满意度满意度标准设 置维度北京市医管局绩效考核标准北京市医管局绩效考核标准实施细则（实施细则（5 5个维度）个维度）北京地区医院管理考核评价标准北京地区医院管理考核评价标准实施细则（实施细则（13001300条）条）医院绩效考核指标责任书（分解各科）医院绩效考核指标责任书（分解各科）医院目标管理与质量控制医院目标管理与质量控制重点检查内容和评分标准（重点检查内容和评分标准（201201条）条）评价、考核标准评价、考核标准3.4.1评价考核体系北京市医管局绩效考核标准北京市医管局绩效考核标准实施细则（实施细则（5 5个维度）个维度）北京地区医院管理考核评价标准北京地区医院
13、管理考核评价标准实施细则（实施细则（13001300条）条）医院绩效考核指标责任书（分解各科）医院绩效考核指标责任书（分解各科）医院目标管理与质量控制医院目标管理与质量控制重点检查内容和评分标准（重点检查内容和评分标准（201201条）条）评价、考核标准评价、考核标准3.4.2评价考核体系3.4.3评价考核指标体系主要质量管理考核指标目标任务日常评价个性化指标公益性指令性任务评价指标负性事件处罚指标36我院信息系统建设示意图3.5保障体系督查模式（多种）督查模式（多种）反馈机制（双向）反馈机制（双向）落实绩效考核落实绩效考核培训（多形式、多层面）培训（多形式、多层面）公示（简报及通讯）公示（简
14、报及通讯）3.6.1持续改进体系 节假日、夜间值班 特殊情况下（紧急抢 救、突发公共卫生事 件等）急危重症患者的管理 围手术期管理 输血管理 临床合理用药 有创诊疗操作等。 急危重症患者的管理 围手术期管理 输血管理 临床合理用药 有创诊疗操作等。急诊科 麻醉手术科室 危重症病房 内镜室 导管室 产科 新生儿科重点 部门重点 环节重点 时段重点 内容3.6.2持续改进体系-重点工作形式现场线上移动模式日常专项联合方法PDCA追踪法第三方反馈院-科科-院公示OA质量评估简质量评估简 报（绩效办）报（绩效办）质控通讯通质控通讯通 讯（质控办）讯（质控办）3.6.3持续改进体系-督查反馈对象新入职员
15、工进修医师住院医师质控医师二线医师科主任、护士长、支部书记形式现场每日一问（官微内宣）质控通讯病案展评患者安全展典型案例分享内容核心制度患者安全病案培训AHADRGS知识临床路径等3.6.4持续改进体系-培训人管人管不全管不严管不住管不好制度管人制度化规范化标准化精细化信息化质控管理制度化、规范化、精细化、科学化第四部分：我院质控实践我院质控实践（重点内容）病种质控病案质控核心制度 质控重点环节质控患者安全质控我院质控实践（实例）病例组合质控 （DRGS)病案质控核心制度 质控重点环节质控患者安全质控4.1.1医疗服务绩效评价（DRGS)5565375696346377062010年2011年
16、2012年2013年2014年2015年DRGDRG组数（组）组数（组）我院我院20102010- -20152015年年DRGsDRGs指标趋势指标趋势4.1.2综合医院住服务绩效院评价排名数据来源：北京市住院医疗服务评价平台4.1.3丏科评价-综合排名朝阳医院排名第三朝阳医院排名第三朝阳医院排名第三朝阳医院排名第三数据来源：北京市住院医疗服务评价平台我院质控实践（实例）病种质控病案质控核心制度 质控重点环节质控患者安全质控医疗4.1病案质控四级质控科室病案科质控办首页讨论 例会制死亡病例每月1次质控办组织病案科指导主管医师、质 控员参加督查运行-科室、质 控办终末-病案科病案首页-病案 科、督导专家考核指标病案返修率24小时回收率病案首页合格 率奖惩科室责任人科主任公示质量简报质控通讯4.2病案质控4.3病案质控20162016年病案质控指标与年病案质控指标与20152015年同期比年同期比病案质控指标（%）
