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1、原发性乳腺癌规范化诊疗指南（试行）原发性乳腺癌规范化诊疗指南（试行）11 范围本指南规定了原发性乳腺癌（简称乳腺癌)的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。2 术语与定义下列术语和定义适用于本指南。2.12.1 乳腺癌乳腺癌BreastBreast cancercancer全称为原发性乳腺癌，起源于乳腺导管、小叶的恶性肿瘤。2.22.2 乳腺癌保乳手术乳腺癌保乳手术 breast-conservingbreast-conserving surgerysurgery乳腺肿物局部切除，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术
2、。3 缩略语下列缩略语适用于本指南。3.13.1 ERER： （Receptors,Receptors, EstrogenEstrogen）雌激素受体）雌激素受体3.23.2 PRPR： （Receptors,Receptors, ProgesteroneProgesterone）孕激素受体）孕激素受体3.33.3 CEACEA： (carcinoembryonic(carcinoembryonic antigen)antigen) 癌胚抗原癌胚抗原3.43.4 CA125CA125（cancerantigencancerantigen 125125）肿瘤抗原）肿瘤抗原 1251253.53.
3、5 CA153CA153： （cancerantigencancerantigen 153153）肿瘤抗原肿瘤抗原 1531533.63.6 BI-RADSBI-RADS： （BreastBreast ImagingImaging ReportingReporting andand DataData SystemSystem） ）乳腺乳腺 X X 线象线象 BI-RADSBI-RADS 分类分类24 诊治流程图5 诊断依据5.15.1 病因病因月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关。 初次足月产的年龄越大， 乳腺癌发病的危险性越大。 哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关。有乳腺癌家族史、高脂饮食
4、、肥胖、外源性雌激素过多摄入可增加发生乳腺癌的危险。5.25.2 高危人群高危人群5.2.1 有明显的乳腺癌遗传倾向者。5.2.2 既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原肿瘤标志物检测、影像学及粗针/细针穿刺检查组织或病理学检查拟诊乳腺癌病例乳腺门诊继续随访临床分期新辅助化疗手术排除诊断确定诊断病理分期手术综合治疗随访3位癌患者。5.2.3 既往行胸部放疗的淋巴瘤患者。5.35.3 临床表现及体征临床表现及体征5.3.1 乳腺肿块为乳腺癌最常见的症状。常为无痛性，有时伴有皮肤黏连、皮肤水肿、橘皮样变，皮肤溃烂等。部分有乳头溢液，常见于发生于大导管者或导管内癌者。当病灶侵犯乳头或乳晕下区时
5、， 可引起乳头偏向肿瘤一侧、扁平、回缩、凹陷、糜烂等。5.3.2 乳头溢液少数乳腺癌表现为乳头溢液。 多为血性溢液， 可伴有或不伴有乳腺肿块。5.3.3 淋巴结肿大乳腺癌可转移至腋窝淋巴结， 表现为腋窝单发或多发淋巴结肿大。而锁骨上及颈部淋巴结肿大为乳腺癌晚期症状。5.3.4 隐匿性乳腺癌少数病例以腋窝淋巴结肿大作为首发症状而就诊， 而未找到乳腺原发灶。5.3.5 炎性乳癌生长迅速，临床表现为乳腺广泛发红，伴有局部皮肤水肿，局部皮肤温度可有轻度升高。 本病易误诊为乳腺炎， 两者鉴别要点是乳腺炎疼痛较重、 局部皮肤温度升高明显， 常伴有发热等全身症状。45.45.4 辅助检查辅助检查5.4.1
6、实验室检查乳腺癌的肿瘤标记物在诊断方面均只能作参考。 在术后复发和转移的监测方面可能更有价值。常用的有 CAl53、CEA、CA125等。5.4.2 影像学检查5.4.2.1 乳腺 X 线摄影 是乳腺癌影像诊断最基本的方法，可检出临床触诊阴性的乳腺癌。 常规摄片体位包括双侧乳腺内外侧斜位（MLO）及头足位（CC），必要时可采取一些特殊摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，使病灶更好地显示。不建议对 35 岁以下、无明确乳腺癌高危因素、或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺 X 线检查。美国放射学会（ACR）制定了乳腺影像报告及数据系统（BI-RADS）分类，见附录 3。5.4.2
7、.2 乳腺超声检查 超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有怀疑为乳腺病变的人群，是评估 35 岁以下妇女、青春期、 妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法。 可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。5.4.3 细胞学及病理组织检查5.4.3.1 细胞学及组织学检查： 对乳头溢液作细胞学涂片检查，乳头糜烂疑为 Pagets 病时可行糜烂部位的刮片或印片细胞学检查；细针穿刺吸取细胞学检查简便易行，应用广泛，假阳5性率约为 1。针吸细胞学检查对预后无影响。活组织检查分切除和切取活检。除非肿瘤很大，一般均应作切除活检。5.4.3.2 粗针穿刺组织学检查 可在 B 超、乳腺 X 线像引导下进
8、行，粗针穿刺检查可获得组织学证据，并可进行 ER、PR、HER-2 等免疫组化检测，为制定治疗计划提供依据。建议有条件单位开展该项目，逐步取代开放活检及细针穿刺细胞学检查。6 乳腺癌分类和分期6.16.1 乳腺癌的分类乳腺癌的分类乳腺癌组织学分类（乳腺癌组织学分类（WHO2003WHO2003WHO2003WHO2003）上皮性肿瘤 浸润性导管癌，非特殊类型8500/3 混合型癌 多形性癌 伴有破骨样巨细胞的癌 伴有绒癌特征的癌 伴有黑色素细胞特征的癌8022/3 8035/3浸润性小叶癌8520/3 小管癌8211/3 浸润性筛状癌8201/3 髓样癌8510/3 粘液癌和其他富于粘液的肿瘤
9、 粘液癌 囊腺癌和柱状细胞粘液癌 印戒细胞癌8480/3 8480/3 8490/3 神经内分泌肿瘤 实性神经内分泌癌 非典型类癌 小细胞/燕麦细胞癌 大细胞神经内分泌癌8249/3 8041/3 8013/3 浸润性乳头状癌8503/3 浸润性微乳头状癌8507/3 大汗腺癌8401/36化生性癌 纯上皮化生性癌 鳞状细胞癌 腺癌伴梭形细胞化生 腺鳞癌 粘液表皮样癌 上皮/间叶混合性化生性癌8575/3 8575/3 8070/3 8572/3 8560/3 8430/3 8575/3 富于脂质的癌8314/3 分泌型癌8502/3 嗜酸细胞癌8290/3 腺样囊性癌8200/3 腺泡细胞癌
10、8550/3 富于糖原的透明细胞癌8315/3 皮脂腺癌8410/3 炎症型癌8530/3 小叶性瘤变 小叶原位癌8520/2 导管内增生性病变 普通导管增生 平坦上皮非典型增生 非典型性导管增生 导管原位癌8500/2 微小浸润癌 导管内乳头状肿瘤 中心型乳头状瘤 外周型乳头状瘤 非典型性乳头状瘤 导管内乳头状癌 囊内乳头状癌8503/0 8503/08503/2 8504/2 良性上皮增生 腺病及其亚型 硬化性腺病 大汗腺腺病 盲管性腺病 微腺性腺病 腺肌上皮腺病 放射性瘢痕/复杂性硬化性病变 腺瘤 管状腺瘤 泌乳腺瘤 大汗腺腺瘤 多形性腺瘤 导管腺瘤8211/0 8204/0 8401/
11、0 8940/0 8503/07肌上皮病变 肌上皮增生症 腺肌上皮腺病 腺肌上皮瘤8983/0 恶性肌上皮瘤8982/3间叶性肿瘤 血管瘤9120/0 血管瘤病 血管周细胞瘤9150/1 假血管瘤样间质增生 肌纤维母细胞瘤8825/0 纤维瘤病(侵袭性)8821/1 炎性肌纤维母细胞瘤8825/1 脂肪瘤8850/0 血管脂肪瘤8861/0 颗粒细胞瘤9580/0 神经纤维瘤9540/0 神经鞘瘤9560/0 血管肉瘤9120/3 脂肪肉瘤8850/3 横纹肌肉瘤8900/3 骨肉瘤9180/3 平滑肌瘤8890/0 平滑肌肉瘤8890/3纤维上皮性肿瘤 纤维腺瘤9010/0 叶状肿瘤 良性
12、交界性 恶性9020/1 9020/0 9020/1 9020/3 导管周围间质肉瘤,低级别9020/3 乳腺错构瘤乳头部肿瘤 乳头腺瘤 汗管腺瘤 乳头 Paget 氏病8506/0 8407/0 8540/3恶性淋巴瘤 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 Burkitt 淋巴瘤9680/3 9687/38结 外 边 缘 区 MALT 型 B 细 胞 淋 巴 瘤 滤泡性淋巴瘤9699/3 9690/3转移性肿瘤男性乳腺肿瘤 男性乳腺发育 癌 浸润癌 原位癌8500/3 8500/26.26.2 乳腺癌分期乳腺癌分期原发肿瘤（T）原发肿瘤的分期定义临床与病理一致。如果肿瘤的大小由体检得到，可用 T1、T2
13、 或 T3 来表示。如果用乳腺 X 线摄片或病理学等其他方法测量得到，可用 T1 的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1cm。AJCCAJCC 乳腺癌乳腺癌 TNMTNM 分期分期Tx原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤证据Tis原位癌Tis （DCIS） 导管原位癌Tis （LCIS） 小叶原位癌Tis （Pagets） 乳头 Pagets 病，不伴有肿块注：伴有肿块的 Pagets 病按肿瘤大小分类。T1肿瘤最大直径2cmT1mi微小浸润癌，最大直径0.1cm9T1a肿瘤最大直径0.1cm, 但0.5cmT1b肿瘤最大直径0.5cm, 但1cmT1c肿瘤最大直径1cm, 但2cmT2肿瘤最大径大2c
14、m, 但5cmT3肿瘤最大径5 cmT4无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤T4a肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变） ，或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节T4c同时包括 T4a和 T4b。T4d炎性乳腺癌区域淋巴结（N）临床NX区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）N0区域淋巴结无转移N1同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移*N2a同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合N2b有内乳淋巴结转移的临床征象， 而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据*N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转
15、移；或10临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据*；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a同侧锁骨下淋巴结转移N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c同侧锁骨上淋巴结转移病理学分期（pN）pNx区域淋巴结无法评估 （例如过去已切除， 或未进行病理学检查）pN0无组织学上区域淋巴结转移。pN113 个同侧腋窝可活动的转移淋巴结， 和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现*pN1mi微小转移（0.2 mm, 但2.0 mm）pN1a1-3 个腋窝淋巴结转移pN1b通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现*pN11-3
16、 个腋窝淋巴结转移， 以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶， 但临床上未发现* （在阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结3 个的情况下，内乳淋巴结阳性即被归为 pN3b，以反映肿瘤符合的增加）pN24-9 个同侧腋窝转移淋巴结转移； 临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移pN2a4-9 个同侧腋窝转移淋巴结转移（至少一个转移灶112.0 mm,）pN2b临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移pN310 个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移, 或临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移； 或 3 个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示；或同侧锁骨上淋巴结转移N3a10 个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移N3b临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移； 或 3 个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示N3c同侧锁骨上淋巴结转移注：* “临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外） 、
