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1、ICU病人镇痛镇静治疗 指南 目录 第一节 引言 第二节 ICU病人镇痛与镇静治疗指征 第三节 ICU病人疼痛与意识状态及镇 痛镇静疗效的观察与评价 第四节 ICU病人镇痛镇静治疗的方法 与药物选择 第五节 镇痛镇静治疗中器官功能的 监测与保护引言 一镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗 的一部分 国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的 病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70% 以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动引言 ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因 包括 1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各 种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2环境因
2、素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分 ，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥 夺，邻床病人的抢救或去世 3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧 ，对家人的思念与担心 引言 二ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神 经系统的过度兴奋。 2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治 疗期间病痛的记忆。 3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为 （挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。 4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的 需求变
3、化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢 负担。引言：三ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中 麻醉的区别 接受麻醉的病人多数为 择期手术，即使是急诊 病人，一般也要求主要 生命体征趋于稳定。由 于手术时间罕有超过24 小时者，且全麻手术时 需要病人丧失一切感觉 与意识，包括自主呼吸 ；因此手术麻醉病人在 短时间内所达到的镇痛 镇静深度要大大超过 ICU病人，且多合并应 用肌松药物，此时病人 丧失了一切自我保护反 射与感觉运动及意识。而ICU病人镇痛镇静的时 间远远长于手术麻醉时间 ，另一方面其深度又要求 必须尽可能保留自主呼吸 与基本的生理防御反射和 感觉运动功能；ICU 病人
4、具有镇痛镇静药物的累积 剂量大，需要经常判断镇 痛镇静程度并随时调整药 物种类与剂量等诸多特点 ，与手术麻醉不同引言 四镇痛镇静治疗在ICU综合治疗中的地 位 通过镇痛镇静的治疗手段使得降低代谢和氧需氧耗，为 器官功能的恢复赢得时间创造条件 镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不 可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利除弊， 合理应用，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。 引言 推荐意见1。镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部 分 (B级) 推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或 减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇
5、静之 前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)指征：1.疼痛： 诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因 素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。 疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，导致心动过速 、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢 增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应， 全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼 吸功能障碍 镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理 损伤所采取的药物治疗措施。指征：2.焦虑： 原因包括：(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼 喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；(2)对自 己疾病和生命的担忧；(3
6、)高强度的医源性刺激(频繁的 监测、治疗，被迫更换体位)；(4)各种疼痛；(5)原发疾 病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧； （7）对家人和亲朋的思念，等等。（隔壁病人影响） ？ 减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完 善环境和使用镇静药物等。指征：3.躁动： 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副 作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒 断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。 病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解 释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完 成诊断和治疗。指征：4.谵妄： 是多种原因引起的一过性的意识混
7、乱状态。短时间内出 现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征。 谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有 。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较 容易识别。 不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些 谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致 躁动。指征：5.睡眠障碍：睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。 原因包括：(1)持续噪音(来自仪器的报警，工作人员和设备)，(2)灯 光刺激，(3)高强度的医源性刺激(频繁的测量生命体征、查体，被 迫更换体位)，(4)疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不 了解。病人在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，
8、醒觉和快速动眼(REM) 睡眠交替 尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等 ），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、 镇静药物以改善睡眠。指征 推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因 基础上给予镇静治疗(D级) 。 推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下 ，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C 级） 推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度 和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。 (E级) 推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全 性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E 级) 推荐意见8: ICU病人一旦出现谵妄，应及时 处理。（B级推荐） 推荐意见9：应
9、该采取适当措施提高ICU病 人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒 缓紧张情绪。（B级） 推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡 眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)观察与评价 一、疼痛评估 1. 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：以0分（不 痛）至10分（疼痛难忍） 2. 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)用一条 100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。 3. 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是 一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍， 4. 面部表情评分法：（F
10、aces Pain Scale， FPS）:由六种面部表情及0-10分 观察与评价一、疼痛评估5. 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分 共分为5级，评分方法如下： 描述 0咳嗽时无疼痛 1咳嗽时有疼痛 2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受观察与评价二、 1. 镇静和躁动的主观评估Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级 ，是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静 水平。 分数描述 1病人焦虑、躁动不安 2病人配合，有定向力、安静
11、 3病人对指令有反应 4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏 捷 5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟 钝 6嗜睡，无任何反应 观察与评价 二、 1. 镇静和躁动的主观评估 Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)： 观察与评价 二、 2. 镇静客观评估 但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有 待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数 （Bispectral Index, BIS）、心率变异系数及食 道下段收缩性等。观察与评价 三、谵妄评估 目前推
12、荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAMICU主要包含 以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动； 注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。观察与评价 四、睡眠评估 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重 视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与 观察）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人 睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方 式来评估睡眠质量。观察与评价 推荐意见： 11.
13、 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评 估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。 12病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标 准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。 (B级)。 13.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生 理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后 这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不 能交流的病人。(B级)。观察与评价 推荐意见：14. 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评 估镇静效果 (C级)。15. 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行 评估(B级)。16. 在有条件的情况下可采用客观的评估方法。 (E级)。 17.应
14、常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM- ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B 级)。方法与药物选择：一镇痛治疗 即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇 痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（ NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、 物理治疗。 方法与药物选择：一镇痛治疗 1.阿片类镇痛药阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和 胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意 识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可 引起幻觉、加重烦躁。方法与药物选择：一镇痛治疗 吗啡对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能 不全时其活性代谢产物可
15、造成延时镇静及副作用加重。 芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100- 180倍，快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵 硬而影响通气 瑞芬太尼可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。 没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分 钟恢复自主呼吸。 舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时 间为芬太尼的两倍。舒芬太尼唤醒时间延长。 哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，哌替啶禁 忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严 重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。方法与药物选择：一镇痛治疗 2非阿片类中枢性镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。临床上此药的镇痛 强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则 可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。 主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。方法与药物选择：一镇痛治疗 3非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列 腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛 效果。 其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发 出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年
