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1、肥胖型多囊卵巢综合肥胖型多囊卵巢综合 征治疗结果的生化指征治疗结果的生化指 标评价标评价【摘要】目的：对二甲双胍联合达英-35 治疗肥胖型多囊卵巢综合征(PCOS)不孕患者的疗效进行分析。方法：选择肥胖型PCOS 患者 109 例，根据患者是否存在胰岛素抵抗分为非胰岛素抵抗组（A 组）42 例和胰岛素抵抗组（B 组）67 例，分别予达英-35 或达英-35+二甲双胍治疗 3 个月，观察治疗前后性激素、空腹血糖（FPG）和空腹胰岛素(FINS)等变化。停药后给予氯米芬(CC)+人绝经期促性腺激素(HMG)促排卵治疗。比较各组排卵情况。结果：两组治疗后游离雄激素指数(FAI)较治疗前降低，性激素结
2、合球蛋白(SHBG)较治疗前明显升高（P0.01） ，A 组治疗后 LH 显著降低（P0.05） ，B 组 T、FINS、HOMA-IR 较治疗前显著降低（P0.01） 。治疗后促排卵有排卵患者 SHBG 较无排卵患者升高（P0.01） ；HOMA-IR、FAI、FINS 显著降低（P0.05，P0.01） 。结论：肥胖型 PCOS 患者检测FAI、HOMA-IR 很有必要，可作为评价疗效的敏感指标。 【关键词】 多囊卵巢综合征；游离睾酮指数；胰岛素抵抗多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是青春期及育龄女性最常见的妇科内分泌疾患之一,其发病率占绝经前妇
3、女的6%10%1 。PCOS 是一种多病因，病理生理和临床表现为多态性的综合征。本研究通过观察达英-35 与二甲双胍治疗肥胖型 PCOS，对患者治疗前后的临床指标进行比较，探讨评价疗效的指标，为临床用药提供依据。1 资料与方法1.1 研究对象：选择 2007 年 4 月2008 年 4 月在中山市博爱医院生殖中心诊断为 PCOS 的肥胖患者 109 例，年龄 2139 岁,平均(27.514.06)岁。肥胖按 BMI25 kg/m2 的标准。PCOS 的诊断采用 2003 年鹿特丹制定的诊断标准2：稀发排卵或无排卵，高雄激素血症临床体征或生化高雄激素血症，卵巢的多囊样改变，以上 3 项具备 2
4、 项，并排除其他病因的高雄激素血症。1.2 观察方法：所有受试者均于月经周期 35 d（闭经者日期不限）早晨空腹采集静脉血，测黄体生成素(LH) 、卵泡刺激素(FSH) 、雌二醇（E2） 、总睾酮(T)、催乳素(PRL)、性激素结合球蛋白(SHBG)，空腹血糖(FPG)和空腹胰岛素(FINS） 。计算游离雄激素指数(FAI)及稳态模型指数(HOMA-IR)，并参考林金芳等提出的正常值3 。1.3 治疗方法:将患者按是否存在胰岛素抵抗分为非胰岛素抵抗组（A 组）42 例和胰岛素抵抗组（B 组）67 例。A 组于月经第5 天开始口服达英-35,1 片/d，连续服用 21 d；B 组于月经第 5天开
5、始口服达英-35,同时口服二甲双胍片 500 mg/次，3 次/d。两组均服药 3 个月后复查观察指标。治疗后患者于第 4 个月月经周期第 5 天始诱发排卵，用 CC 100 mg,1 次/d,共 5 d,第 7天起每天注射 HMG 75U，于月经第 911 天开始 B 超监测，根据卵泡发育调整用量,卵泡直径达 18 mm 时,肌内注射 HCG 10 000 U，注射 HCG 36 h 左右复查 B 超，B 超显示排卵征象:优势卵泡塌陷、体积缩小、轮廓清晰的卵泡回音区消失、盆腔内见少量积液。1.4 统计学方法：计量资料用均数标准差(xs)表示,采用SPSS 12.0 统计软件分析,比较采用 t
6、 检验,P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组治疗前后各生化指标变化：见表 1。A 组治疗后LH、FAI 较治疗前降低(P0.05，P0.01)；B 组治疗后T、FAI、HOMA-IR、FINS 较治疗前降低(P0.01)，两组 SHBG 均较治疗前升高(P0.01)。表 1 不同治疗方法治疗前后各生化指标比较(略)注：与治疗前比较，P0.05，P0.01 表 2 治疗后有排卵与无排卵患者各项指标比较(略)注：组间比较，P0.05，P0.012.2 治疗结果：见表 2。在追踪到治疗结果的 99 例患者中，治疗后促排卵有排卵患者 SHBG 较无排卵患者高(P0.01)。FAI、FI
7、NS、HOMA-IR 较无排卵患者低(P0.05，P0.01)。3 讨论PCOS 是一种病理生理复杂、内分泌紊乱和糖、脂代谢异常的疾病，由于病因未明，目前难以治愈。PCOS 肥胖和非肥胖患者内分泌功能存在较大差异4 ，肥胖的 PCOS 患者大多存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症。近年的研究表明白色脂肪组织具有强大的内分泌功能,其分泌的脂肪细胞因子可能通过多种途径影响女性内分泌和代谢5,产生雄激素增多症、高胰岛素血症等内环境紊乱,从而导致激素内环境与肥胖之间相互影响。高胰岛素血症导致高雄激素血症的机制通过在体内胰岛素可能影响细胞色素 P450c17的活性增强,直接刺激卵巢雄激素的合成引起高雄激素血症的
8、作用。胰岛素可抑制肝脏 SHBG 的合成,从而导致游离睾酮水平的升高，对肥胖型 PCOS 患者的治疗，关键是改善胰岛素抵抗，高胰岛素血症及高雄激素血症。对有胰岛素抵抗的 PCOS 患者使用二甲双胍，降低胰岛素水平，减轻胰岛素抵抗而改善 PCOS 患者的卵巢功能和糖代谢功能。达英-35所含的醋酸环丙孕酮有强孕激素活性，通过抑制 LH 分泌，可减少卵巢源性雄激素分泌，并能与靶细胞上的雄激素受体结合，从而阻断外周靶器官雄激素的作用。其所含的雌激素还能增加SHBG 的水平，使游离雄激素水平降低6 。此外从本研究提示治疗后促排卵有排卵患者 SHBG 较无排卵患者高，差异有统计学意义。FAI、FINS、H
9、OMA-IR 较无排卵患者低，差异有统计学意义。对肥胖的 PCOS 患者，可以考虑 HOMA-IR 及 FAI 均可作为评价治疗是否有效的指标。因此本研究显示达英-35 联合二甲双胍可有效改善胰岛素抵抗及高胰岛素血症，增强 PCOS 患者对促排卵药物的敏感性，提高了排卵率。 此外本研究提示肥胖型 PCOS 患者检测 FAI、HOMA-IR 是很有必要的，可作为评价疗效的敏感指标，指导临床用药。【参考文献】1王增杰，周敏.多囊卵巢综合征的病因研究进展J.中国计划生育学杂志,2009,165(7):440.2The Rotterdam ESHRE /ASRM sponsored PCOS Cons
10、ensus Workshop- Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS)J.Hum Reprod，2004，19(1)：41.3李昕，林金芳.肥胖型多囊卵巢综合征患者临床及内分泌代谢特征的研究J.中华医学杂志，2005,85（46）：3266.4高献青，孙宝治.肥胖型与非肥胖型多囊卵巢综合征的内分泌代谢特征及其治疗J.齐鲁医学杂志，2005，20(2)：103.5李萍，李奕.多囊卵巢综合征高雄激素血症的成因研究进展J.国外医学计划生育/生殖健康分册，2006，25(2)：101.6王淑平，顾正田.复方醋酸环丙孕酮联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征伴不孕的疗效观察J.广州医药, 2008，39（5）：34.作者：林秀峰，吴嘉齐，谭爱玲，冯国梅作者单位：广东省中山市博爱医院，广东中山 528400
