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1、 *医院医院 所在科室：外科 住院号： 0000 入入 院院 病病 历历姓名: 姜紫芩 职别： 农民 性别: 女 家庭住址: *村 年龄: 11 岁 籍贯: 江西上饶婚否: 未婚 入院日期 2012-06-30 09：30民族 汉 病史采取日期 2012-06-30 09：35 病情陈述者 家属 可靠程度：可靠主诉主诉：发现右侧腹股沟无痛性包块 6 年余现病史现病史：患儿于 6 年前无明显诱因发现右侧腹股沟包块突出，质地柔软，平卧时可消失，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘及呼吸困难，因不影响日常生活一直未行相关处理，近 6年来一直未消失，也无明显变大，今至我院要求手术治疗，门诊以“右侧腹股沟斜
2、疝”收入住院，自发病以来，患者精神、饮食可，大小便正常。过去史过去史 平素身体健康。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏史，无手术及外伤史。月经史月经史 未行经个人史个人史 生于江西上饶，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。婚姻史婚姻史：未婚。 家族史家族史 家族无传染病史。体体 格格 检检 查查体温 36.8 脉搏 87 次/分 呼吸 18 次/分 血压 110/70mmHg发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，检查合作。皮肤色泽正常，弹性差，无水肿、紫癜、皮疹，无溃疡、结节及疤痕。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。
3、瞳孔两侧等大同圆，直径约 2.5cm，*医院医院 所在科室：外科 住院号： 0000 对光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间平坦，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿性啰音。心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心界不增大，心率 87 次/分，律齐。未闻及病理性杂音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy 征（-） ，肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中
4、线第 5 肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）专科情况专科情况：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，右侧腹股沟区见一长约 2.5*2.5cm 的梨形肿物，边界清楚，平卧或用手将肿块向腹腔内推送即消失，余（-）辅助检查辅助检查：血常规、BT、CT 均正常。 初步诊断 右侧腹股沟斜疝2012 年 06 月 30 日*医院医院 所在科室：外科 住院号： 0000 首次病程记录首次病程记录2012 年 06 月 30 日 10：00
5、患者姜紫芩，女，11 岁，已婚，汉族，*村人。患儿于 6 年前无明显诱因发现右侧腹股沟包块突出，质地柔软，平卧时可消失，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘及呼吸困难，因不影响日常生活一直未行相关处理，近 6 年来一直未消失，也无明显变大，今至我院要求手术治疗，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入住院，自发病以来，患者精神、饮食可，大小便正常。入院查体：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，检查合作。皮肤色泽正常，弹性差，无水肿、紫癜、皮疹，无溃疡、结节及疤痕。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，直径约 2.5cm，对光反应灵敏
6、，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间平坦，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿性啰音。心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线上，心界不增大，心率 87 次/分，律齐。未闻及病理性杂音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy 征（-） ，肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无
7、摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-）专科情况专科情况：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，右侧腹股沟区见一长约 2.5*2.5cm 的梨形肿物，边界清楚，平卧或用手将肿块向腹腔内推送即消失，余（-）辅助检查辅助检查：血常规、BT、CT 均正常。初步诊断：初步诊断：右侧腹股沟斜疝诊断依据诊断依据：1、患儿系学龄儿童，11 岁，因“发现右侧腹股沟无痛性包块 6 年余”入院，2、右侧腹股沟区见一长约 2.5*2.5cm 的梨形肿物，边界清楚，平卧或用手将肿块向腹腔内推送即消失。*医院医院 所在科室：外科 住院号： 0
8、000 鉴别诊断鉴别诊断：1精索鞘膜积液：腹股沟位置有肿物，与体位变动无关，牵引睾丸时肿物随之移动，透光试验阳性。肿物出现特有胀痛感。诊疗计划诊疗计划1入院后行相关检查，给予手术治疗；2术后给予抗炎、止血等支持治疗；2012-06-30 09：00 术前小结及沟通记录术前小结及沟通记录 患者姜紫芩，女，11 岁，因“发现右侧腹股沟无痛性包块 6 年余”入院，右侧腹股沟区见一长约 2.5*2.5cm 的梨形肿物，边界清楚，平卧或用手将肿块向腹腔内推送即消失，诊断为：右侧腹股沟斜疝，完善相关辅助检查，未及明显手术禁忌征，拟今日下午 16:00 在基础麻醉下行右侧腹股沟斜疝高位结扎术，并告知本人及家
9、属（母亲）手术的必要性及风险性，手术中、手术后可能发生的情况，如：术中损伤血管、肠管，术后复发，家属及本人表示理解，同意手术。2012-06-30 09：30 麻醉前谈话麻醉前谈话患者病情已阅，告知可能出现的麻醉意外，如：使用麻药后出现中毒、过敏、神经毒性等反应、神经损伤、脑脊液外漏、窒息等，患者表示理解，并签字2012-06-30 17：30 术后记录术后记录患者于今日下午 16:00 基础麻醉下行右侧腹股沟斜疝高位结扎术，术中生命体征平稳，出血约 30ml，详细情况见手术记录，术后诊断同前，暂禁食，给予抗炎、止血等对症治疗。*医院医院 所在科室：外科 住院号： 0000 2012-07-0
10、1 08:00 *主治医师查房记录主治医师查房记录 术后第一天，患者主诉右下腹切口疼痛，稍感头晕，无恶心、呕吐，查体见：生命体征平稳，右下腹切口敷料外观清洁、干燥，拆除见切口对位良好，少许渗血，无发热、咳嗽，无胸闷、气喘及呼吸困难。精神可，大小便正常，今王水发主任医师查房后嘱：今日医嘱改普食，续给予抗炎、止血等对症治疗，遵照执行。2012-07-02 08:00 *主任医师查房记录主任医师查房记录 术后第二天，患者主诉右下腹切口疼痛，较昨日好转，查体见：生命体征平稳，右下腹切口敷料外观清洁、干燥，拆除见切口对位良好，少许渗血，无发热、咳嗽，无胸闷、气喘及呼吸困难。精神可，大小便正常，今付先勇院
11、长查房后嘱：患者切口一般情况可，今续给予抗炎、止血等对症治疗，遵照执行。2012-07-03 08:00 *主治医师查房记录主治医师查房记录术后第三天，患者主诉右下腹切口疼痛较前好转，查体：生命体征平稳，右下腹切口敷料外观清洁、干燥，拆除见切口对位良好，无渗血，无发热、咳嗽，无胸闷、气喘及呼吸困难。精神、饮食可，大小便正常，今日患者要求出院，王水发主任医师同意后嘱：保持切口卫生，6 天后拆除缝线。铅 山 县 鹅 湖 惠 民 医 院出出 院院 小小 结结性名：姜紫芩 性别：女 年龄：11 岁 科别：外科 住院号：0957 入院日期：2012 年 06 月 30 日 出院日期：2012 年 07
12、月 03 日 住院 3 天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患儿于 6 年前无明显诱因发现右侧腹股沟包块突出，质地柔软，平卧时可消失，因不影响日常生活一直未行相关处理，近 6 年来一直未消失，也无明显变大，今至我院要求手术治疗。查体：右侧腹股沟区见一长约 2.5*2.5cm 的梨形肿物，边界清楚，平卧或用手将肿块向腹腔内推送即消失，余（-） 。入院诊断：右侧腹股沟斜疝 诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：入院后行相关检查，于 2012-6-30 日在基础麻醉下行右侧腹股沟斜疝高位结扎术，术后给予抗炎、止血等对症治疗。出院诊断：右侧腹股沟斜疝出院时情况：生命体征平稳，右下腹切口敷料外观清洁、干燥，拆除见切口对位良好。精神、饮食可，大小便正常出院医嘱：1、保持创口卫生及 6 日后拆除缝线；2、有情况随诊。上级医师签名： 经治医师签名：年 月 日 年 月 日
