骨质疏松骨折的治疗新进展

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1、骨质疏松性骨折治疗新进展骨质疏松性骨折治疗新进展 北京医院北京医院 骨科骨科 100730 张张 华华 俦俦 伴随着人口老化的不断加剧，骨质疏松症已成为一个严重影响大众健康的问题而引起 社会的广泛关注。据统计我国现有骨质疏松症患者约 9 千万人，骨量减少者约 6 千万人，每 年因骨质疏松而导致骨折的发病率呈逐年上升的态势，给社会和家庭造成巨大的经济负担。 因而预防和治疗骨质疏松性骨折就显得尤为重要。 1994 年 WHO 把骨质疏松定义为：原发性骨质疏松症是指以骨量减少、骨的微观结构 退化为特征的、 致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨胳疾病， 它的主要危险 是轻微外伤即可导致骨折。

2、美国国立卫生研究院（NIH）于 2001 年提出了骨质疏松的新定 义：认为骨质疏松是以骨强度受损为特征的骨骼疾病，导致骨折危险性增加；骨强度主要反 映在两个方面： 骨量 （骨密度） 和骨质量； 骨质量指的是微结构、 骨转换率、 微损伤积累 （例 如微骨折） 、材料强度和矿化程度。目前学界已有共识：对于骨质疏松症预防和治疗的目的 是改善骨的强度，降低骨折的风险，而不仅仅是提高骨密度。 一、骨质疏松性骨折的特点一、骨质疏松性骨折的特点 骨质疏松性骨折主要是指脊柱压缩性骨折、桡骨远端骨折、股骨近端骨折、肱骨近端 骨折。骨质疏松性骨折发生的特点是患者只受到轻微的外力，如扭转身体、持物、开窗、站 立位摔

3、倒等日常生活活动中就可发生。 各种骨折的发生， 分别与年龄及绝经时间及骨质疏松 的程度有一定的关系。 脊柱压缩性骨折常常因忽视而被漏诊， 而实际上在骨质疏松性骨折中， 脊柱压缩性骨折 的发生率最高。一般发生在 45 岁以后，以绝经后妇女最为多见，60-70 岁之间发病率最高。 脊柱骨折与骨量丢失和骨的微结构破坏密切相关，在体重的重力作用下即可导致脊柱变形、 压缩骨折。好发于胸腰段脊柱，以 T12 为最多见；其次为 L1 和 T11，再其次为以上椎体邻 近的脊椎， 上位胸椎和下位腰椎也可发生。 骨质疏松性脊柱压缩骨折的另一个特点是常常发 生多个椎体的变形和压缩性骨折。 桡骨近端骨折发病年龄自 4

4、5 岁开始，50-65 之间发病率最高，女性多于男性。此种骨 折绝经影响较增龄影响更明显。发生桡骨近端骨折后 5-10 年内发生股骨近端骨折的几率明 显增加。直接和间接暴力均可导致桡骨近端骨折，但多为间接暴力所致。 股骨近端骨折包括股骨颈和股骨粗隆间骨折， 是骨质疏松性骨折中对患者生活影响最严 重的一种，一年内死亡率高达 20%。多发生于 60 岁以上的女性，70 岁以上发病率剧增。股 骨颈骨折患者的平均年龄较股骨粗隆间骨折患者年轻 10 岁左右。 肱骨近端骨折 75%发生于老年骨质疏松者，25%发生于暴力损伤后的年轻人。骨折后主 要表现为患肩的肿胀，疼痛和上肢的活动受限。 二、二、骨质疏松性

5、骨折的预防骨质疏松性骨折的预防 骨质疏松性骨折的处理比较困难和复杂， 因此必须强调的是对骨质疏松性骨折的预防比 治疗更为重要。与高能创伤性骨折不同，只要我们积极地做好预防工作，可以有效降低骨质 疏松性骨折的发病率。 在处理上述骨质疏松性骨折的患者时， 不要忘记对原发疾病的治疗即 骨质疏松症的预防和治疗。采取下面的一些措施，可以预防骨质疏松性骨折的发生。 1 适当的运动 研究表明肌力和骨量成正相关， 适当运动可以改善老年人的肌力、 防止骨量的严重丢失，还可以提高老年人的平衡能力和降低跌倒的风险，从而减少骨折的发生。 2 提倡健康的生活方式，加强营养，多吃含钙丰富的食品如牛奶及乳制品、大豆 等，避

6、免酗酒、吸烟和药物的滥用也是预防老年骨质疏松性骨折的很好方式。 3 改善居住环境可以降低摔倒的危险性。如增加室内的光线亮度、减少室内障碍 物和对地板采取必要的防滑措施等。 4 抗骨质疏松药物的应用：对骨质疏松的有效和正确治疗是预防骨质疏松性骨折 的主要措施之一。 研究表明钙剂和活性 VitD 的合用加上抗骨吸收药物的联合应 用可以有效降低新发骨折的发生。 三、三、骨质疏松性骨折的骨愈合特点骨质疏松性骨折的骨愈合特点 研究发现骨质疏松性骨折愈合过程中，有着与一般性骨折愈合不同的特点。具体 表现在组织学、细胞超微结构、细胞因子、力学性能等诸方面。骨质疏松性骨折与一 般性骨折愈合的组织学过程，均经历

7、了炎性阶段、修复阶段和改建阶段，三个发展阶 段有一定程度的重叠，其中修复阶段历经纤维骨痂、软骨性骨痂至骨性骨痂的演变。 骨质疏松性骨折其愈合的基本特征为：软骨内成骨与膜内成骨共同参与了骨质疏松性 骨折的修复，而以软骨内成骨为主。软骨内成骨延缓，骨性骨痂改建（骨吸收骨形 成）加速，骨痂内胶原纤维疏松、排列紊乱，与主应力方向不一致。在细胞学方面的 特点是骨折后 816 周，与一般性骨折相比成骨细胞量少，功能不活跃；而破骨细胞 功能却相当活跃，同时可见骨细胞核固缩，骨陷窝扩大，周围可见崩解骨基质。有动 物实验表明骨质疏松并不影响骨折的早期愈合过程，而在愈合的晚期，骨的吸收仍较 旺盛，骨的矿化较少，胶

8、原纤维形成不足，骨痂成熟及骨形成迟缓，因此骨质疏松性 骨折的愈合时间较长。 四、四、骨质疏松性骨折治疗的难点骨质疏松性骨折治疗的难点 1 内植物的固定强度较弱 骨质疏松性骨折患者由于骨的强度下降，骨的力学把 持力明显下降，导致内置物的松动或骨折固定后负重时易发生微骨折。 2 合并症较多 骨质疏松性骨折患者绝大多数为高龄患者，可能同时存在着多种 疾病如心、脑血管病、糖尿病、神经系统疾病、呼吸功能及肾功能障碍等，增 加了治疗的难度和并发症的发生。 3 并发症多 老年人创伤后机体代偿功能和免疫功能低下、体能恢复缓慢，应该 加强营养，注意术前纠正电解质平衡，加强护理，防止肺炎、褥疮、泌尿系感 染和深静

9、脉血栓形成等并发症。 五、五、骨质疏松性骨折的治疗骨质疏松性骨折的治疗 1 脊柱压缩骨折：既往多采用保守治疗，通过卧床休息、支具保护等，但由于患者需 要卧床 46 周进而加重骨质疏松的恶性循环，近来多采用椎体后凸成形术这一新 技术来治疗脊柱压缩骨折。它能达到迅速缓解疼痛、稳定骨折、恢复椎体高度和减 少脊柱畸形的目的。并且术后第二天就能下床恢复活动，打断由于制动而导致骨量 迅速丢失的恶性循环。球囊扩张椎体成形术的手术方法是在脊柱导航或透视引导 下，利用微创工具，将球囊放入到骨折的椎体内，将球囊扩张升高终板，恢复椎体 的高度，球囊取膨胀后撤除，在椎体内形成一个空腔，然后将骨水泥等填充物注入 到空腔

10、中，形成特定的内部铸件。 2 股骨近端骨折：原则上没有手术禁忌证的患者都应采用手术治疗的方法。对于股骨 颈骨折的患者根据骨折类型选择采用三根螺纹钉植入或人工假体置换术。而在假体 置换术中应根据患者的年龄、全身状况、合并症的情况和髋臼退变的情况决定采用 单头置换还是全髋置换术。而对于粗隆间骨折的患者原则上应采用闭合复位后加内 固定的方法。内固定可采用加压滑动鹅头钉、Gamma 钉或股骨近端固定钉（PFN） 。 3 桡骨远端骨折：既往多采用手法复位后石膏或小夹板固定的方法治疗桡骨远端骨 折。但由于骨折复位后对位对线很难维持，需要反复调整固定位置，而且骨折愈合 后患者腕关节活动受到一定限制。因此近年

11、来多采用手术的方法治疗桡骨远端骨 折，可以早期活动关节，达到解剖复位，功能恢复好的目的。手术根据患者骨折的 类型可采用外固定或切开复位”T”型钢板内固定的方法,对于缺损严重的病例还可以 考虑适当植骨填充空腔。 4 肱骨近端骨折：老年肱骨近端骨折治疗根据骨折类型采用保守或手术治疗方案。目 前 Neer 的肱骨外科颈四分骨折分类是目前普遍接受的一种分类方法。没有移位或 移位很小的骨折（Neer 分型中的 I 型和部分 II 型骨折）采用保守治疗即三角巾悬吊 的方法就可取得比较满意的效果。 如果骨折移位大于 1cm 或肱骨头骨折片的倾斜大 于 45 度就应采取手术的方法。内固定主要适用于部分 II 型和 III 型骨折。对于部分 III 型和 IV 型骨折合并脱位者，可采用人工肩关节置换术。 六、结语六、结语 总之对于骨质疏松性骨折患者的治疗存在着较大的难度和复杂性， 但不论采用保守 还是手术的治疗方案， 都必须对病因即骨质疏松症加以抗骨质疏松药物治疗， 才能取得 比较满意的治疗效果，避免并发症的出现和预防新发骨折的发生。