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1、胃癌术后放射治疗技术和胃癌术后放射治疗技术和 靶区勾画靶区勾画李桂超李桂超 2011年5月日本胃癌治疗规约与指南日本胃癌治疗规约与指南日本胃癌治疗规约与指南日本胃癌治疗规约与指南日本胃癌治疗规约 ?1962年6月日本胃癌研究会编辑了第一版的胃癌 处理规约使胃癌的诊断治疗具有共同的基准和处理规约，使胃癌的诊断、治疗具有共同的基准和 规则。 ?1999年6月第十三版发行，记忆困难，解剖学境界1999年6月第十三版发行，记忆困难，解剖学境界 临床确定存在客观性问题。 ?2010年3月第十四版问世，反应了胃癌治疗进步的 历史轨迹。 ?修订后的规约成为记录胃癌的进展程度、治疗 与诊断肿瘤的状态治疗效果的
2、评价的基本准则与诊断、肿瘤的状态、治疗效果的评价的基本准则。胃癌治疗指南胃癌治疗指南 ?2001年胃癌治疗指南出现胃癌术后放射治疗组成胃癌术后放射治疗组成：胃癌术后放射治疗组成胃癌术后放射治疗组成：基础基础解剖解剖基础基础保证保证保证保证解剖解剖解剖解剖 计划计划计划计划命脉命脉精髓指征指征靶区靶区命脉命脉精髓指征指征靶区靶区靶区靶区主要内容:主要内容:癌放疗相关基础知识胃癌放疗相关基础知识1胃癌术后放射治疗技术2胃癌的靶区勾画技术3胃癌的靶区勾画技术3胃癌放疗相关基础知识1胃癌放疗相关础知识基础基础解剖解剖解剖分区解剖分区基础基础解剖解剖：解剖分区解剖分区基础解剖：解剖分区基础解剖：解剖分区
3、腹膜示意图腹膜示意图基础解剖基础解剖相对标志相对标志基础解剖基础解剖：相对标志相对标志胃食管结合部癌 日本规约定义法 ： 食管胃结合部（食管肌层与胃肌层的界限，EGJ） 上下2cm 的部位定义为食管胃结合部领域。以此为 中心产生的癌不计其组织学类型均为食管胃结合中心产生的癌，不计其组织学类型均为食管胃结合 部癌，本规约结合部癌相当于Siewert 分类的 Type型。Type型。 Siewert定义法：胃食管结合部胃食管结合部癌胃食管结合部癌Mucosa of StomachMucosa of StomachHistologyHistology基础解剖基础解剖胃的血供胃的血供基础解剖基础解剖：
4、胃的血供胃的血供基础解剖基础解剖淋巴结动脉供应区域淋巴结动脉供应区域基础解剖基础解剖：淋巴结动脉供应区域淋巴结动脉供应区域 (1)胃左动脉供应区域淋巴结：贲门左、右淋巴结及小弯 淋巴结胃左动脉干淋巴结胃左动脉根部淋巴结淋巴结、胃左动脉干淋巴结、胃左动脉根部淋巴结。 (2)胃右动脉供应区域琳巴结：幽门上淋巴结、肝总动脉 干淋巴结肝总动脉根部淋巴结干淋巴结、肝总动脉根部淋巴结。 (3)胃短动脉和胃网膜左动脉供应区域淋巴结：包括胃大 弯左上部淋巴结、脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结、脾动弯左上部淋巴结、脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结、脾动 脉根部淋巴结。 (4)胃网膜右动脉供应区域淋巴结：包括胃大弯淋巴结，(
5、4)胃网膜右动脉供应区域淋巴结：包括胃大弯淋巴结， 幽门下淋巴结、肝总动肪干淋巴结、肝总动脉根部淋巴 结、一部分幽门下淋巴结汇入肠系膜根部淋巴结。Celiac ArteriogramCeliac Arteriogram结肠上区局部解剖 R-结肠上区.rmvb胃的淋巴引流 胃左右淋巴结：沿同名血管排列，收纳胃小弯侧相应 区域的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。 胃网膜左右淋巴结：收纳胃大弯侧淋巴，脾淋巴结和 幽门下淋巴结。 贲门淋巴结：收集贲门附近淋巴结，注入腹腔淋巴结。 幽门上下淋巴结：收集胃幽门部淋巴，幽门下还收集 胃网膜右、十二指肠上部及胰头部淋巴。注入腹腔淋 巴结。 脾门淋巴结收集胃底部和胃网
6、膜左淋巴通过胰上 脾门淋巴结：收集胃底部和胃网膜左淋巴，通过胰上 淋巴结注入腹腔淋巴结。 其它途径广泛联系其它器官通过食管淋巴结和 其它途径，广泛联系。其它器官，通过食管淋巴结和 胸导管末 段逆流至左侧锁骨上淋巴结。基础解剖基础解剖：胃的淋巴结分组胃的淋巴结分组基础解剖基础解剖：胃的淋巴结分组胃的淋巴结分组区：贲门右淋巴结，位于贲门右区：贲门右淋巴结，位于贲门右 侧。与胃小弯淋巴结分界为胃左动 脉上行支进入胃壁的第1支，贲门侧 为区，幽门侧为区。为区，幽门侧为区 区：贲门左淋巴结，位于贲门左 侧和后侧，沿左膈下动脉贲门食管 支分布。支分布。 区：小弯淋巴结，与幽门上淋巴 结的界限是胃右动脉向胃
7、小弯分出 的第1 支位于此支以上为区。的第1 支，位于此支以上为区。 区：大弯淋巴结，分为2个亚区， 沿胃网膜右动脉分布者为（4d）， 位于胃短动脉近胃壁者和沿胃网膜位于胃短动脉近胃壁者和沿胃网膜 左动脉分布者为（4s）。把位于胃 短动脉，接近胃者称（4sa），沿胃 网膜左动脉分布者称（4sb）。（4s）网膜左动脉分布者称（4sb）。（4s） 和（10）区脾门淋巴结的界限是胃 网膜左动脉向胃大弯发出的第1支。基础解剖基础解剖胃的淋巴结分组胃的淋巴结分组基础解剖基础解剖：胃的淋巴结分组胃的淋巴结分组区：幽门上淋巴结，胃右动脉根部淋巴结。 区:幽门下淋巴结，在幽门下大网膜内， 与（14）区肠系膜上
8、静脉淋巴结的界限是胃 网膜右静脉和胰十二指肠前下静脉的汇合部网膜右静脉和胰十二指肠前下静脉的汇合部。 区：胃左动脉干淋巴结，位于胃左动脉干 上，即胃左动脉根部到上行支的分出部。 区肝总动脉干淋巴结分为2个亚区区：肝总动脉干淋巴结，分为2个亚区， 位于肝总动脉前面与上缘的淋巴结称（8a）， 其后面者称（8p）。（8p）为第3站淋巴结。 区腹腔动脉周围的淋巴结即胃左动脉区：腹腔动脉周围的淋巴结，即胃左动脉、 肝总动脉、脾动脉根部淋巴结。 区：脾门淋巴结，脾门附近淋巴结，与 （11）区脾动脉干淋巴结的界限是胰尾末端（11）区脾动脉干淋巴结的界限是胰尾末端。 区：脾动脉干淋巴结，沿脾动脉干分布的 淋巴
9、结，包括胰腺后的淋巴结。与（13）区 胰头后淋巴结的界限是肠系膜下静脉进入脾胰头后淋巴结的界限是肠系膜下静脉进入脾 静脉的汇合部。11p和11d基础解剖基础解剖：胃的淋巴结分组胃的淋巴结分组区：肝十二指肠韧带内淋巴结，沿肝动 脉分布者为（12 ）沿胆管分布者为基础解剖基础解剖：胃的淋巴结分组胃的淋巴结分组脉分布者为（12a），沿胆管分布者为 （12b），沿门静脉分布者为(12p),位于 胆囊管部者为（12c），位于肝门部者为 （12h）由左右肝管汇合部到胰腺上缘（12h）。由左右肝管汇合部到胰腺上缘 的胆管的2 等分高度向下方。 区：胰后淋巴结，位于胰头后，将十二 指肠向内侧游离提起后附于胰头
10、后指肠向内侧游离提起后，附于胰头后 Treitz筋膜脏层下，胰十二指肠后动脉弓 旁的淋巴结。 肠系膜根部淋巴结沿肠系膜上静脉：肠系膜根部淋巴结，沿肠系膜上静脉 分布的淋巴结称（14v），为第3站淋巴结， 沿肠系膜上动脉分布的淋巴结称（14a）， 为第4站淋巴结为第4站淋巴结。 区：结肠中动脉周围淋巴结，横结肠系 膜内，结肠中动脉旁。 腹主动脉淋结分布胰腺区：腹主动脉周围淋巴结，分布于胰腺 上下、腹主动脉周围，以左肾静脉下缘为 界，分为上、下（a、b）区。12区淋巴结区域12区淋巴结区域12区淋巴结区域12区淋巴结区域基础解剖基础解剖胃的淋巴结分组胃的淋巴结分组16 1腹主动脉周围 1 主动脉裂
11、孔部（膈肌脚包绕的约基础解剖基础解剖：胃的淋巴结分组胃的淋巴结分组 16a1 ：腹主动脉周围a1 主动脉裂孔部（膈肌脚包绕的约 45cm 范围）的腹主动脉周围淋巴结；16a2：腹主动脉周 围a2 腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘高度的腹主动脉周围a2 腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘高度的腹主动脉周 围淋巴结；16b1：腹主动脉周围b1 左肾静脉下缘至肠系膜 下动脉根部上缘的腹主动脉周围淋巴结；16b2：腹主动脉 周围b2 肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉的分歧部高度的 腹主动脉周围淋巴结。 区：胰头前淋巴结，位于胰头前，与（13）区胰头后淋 巴及相对应，可分为胰前上淋巴结（17a）和胰前下淋巴结
12、（17b）（17b）。 区：胰下淋巴结，位于胰体尾交界部下缘。 区膈肌下淋巴结位于膈肌腹侧面沿膈下动脉分布 区：膈肌下淋巴结，位于膈肌腹侧面。沿膈下动脉分布。 区：食管裂孔部淋巴结，位于膈肌食管裂孔部。基础解剖基础解剖：胃淋巴结分站胃淋巴结分站基础解剖基础解剖：胃淋巴结分站胃淋巴结分站4s21128 910117 115 34s161464d1316144d1615N1N2N3N4Hartgrink, J Clin Oncol 22: 2069, 2004基础解剖基础解剖：胃淋巴结分站胃淋巴结分站基础解剖基础解剖：胃淋巴结分站胃淋巴结分站胃癌淋巴结清扫胃癌淋巴结清扫：D1D1胃癌淋巴结清扫胃癌
13、淋巴结清扫：D1D1 4s2125 3634s4dHartgrink, J Clin Oncol 22: 2069, 2004胃癌淋巴结清扫胃癌淋巴结清扫：D2D2胃癌淋巴结清扫胃癌淋巴结清扫：D2D2 128 910117 1116141316151415Hartgrink, J Clin Oncol 22: 2069, 2004N2N3N4胃癌淋巴结清扫胃癌淋巴结清扫：远端远端胃癌淋巴结清扫胃癌淋巴结清扫：远端远端D1D1D2D2D1D1D2D2胃癌淋巴结清扫胃癌淋巴结清扫：中间中间胃癌淋巴结清扫胃癌淋巴结清扫：中间中间D1D1D2D2胃癌淋巴结清扫胃癌淋巴结清扫：近端近端胃癌淋巴结清扫胃
14、癌淋巴结清扫：近端近端D1D1D2D2胃癌术后放射治疗技术2胃癌术后放射治疗技术胃癌术后放射治疗胃癌术后放射治疗技术技术胃癌术后放射治疗胃癌术后放射治疗技术技术: :术后 放疗放疗常规放疗：AP/PA或 多野技术常规放疗：AP/PA或 多野技术精确放疗技术：3- DCRT或IMRT。精确放疗技术：3- DCRT或IMRT。胃癌术后放射治疗胃癌术后放射治疗技术技术胃癌术后放射治疗胃癌术后放射治疗技术技术: : 胃癌术后放疗适应症：胃癌术后放疗适应症： T3、4T3、4 N+N+ 切缘残留切缘残留 治疗范围治疗范围 治疗范围治疗范围： 瘤床 吻合口/残胃 区域淋巴结区域淋巴结常规放疗常规放疗AP/
15、PAAP/PA或多野或多野技术技术常规放疗常规放疗：AP/PAAP/PA或多野或多野技术技术01160116INT-INT-01160116: : / 4500 cGy /25 fx, 5d/w 瘤床, 区域淋巴结, 2切缘外2cm.（瘤床以术前CT、钡剂 造影和金属标记。） 近端T3 ：中左横隔。造影和金属标记。） 近端T3 ：中左横隔。 区域淋巴结范围（Japanese Research Society for Gastric Cancer）胃周, 腹腔干, 局部主动脉旁,脾门, 肝十二指肠或肝门和胰十二指肠肝十二指肠或肝门和胰十二指肠 。 胃食管结合部：贲门旁和食管旁淋巴结, 但胰十二指
16、肠不 包括。 胃窦肿瘤为避开左肾，脾门淋巴结可不包括。 4-MV 光子线。 剂量限制 剂量限制： ? 肝脏V3060% ? 至少一侧的2/3的肾脏不在野内 ?心脏V4030% Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001“根治术根治术”后的复发后的复发方式方式“根治术根治术”后的复发后的复发方式方式：S. R. SMALLEY, red journal, 52（ 2）： 283293, 2002.局部复发局部复发方式方式局部复发局部复发方式方式：S. R. SMALLEY, red journal, 52（ 2）： 283293, 2002.靶区范围：靶区范围：1.胃瘤床 吻合2.吻合口/残胃 区域淋巴结3.区域淋巴
