血液病基础

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1、1淋巴瘤及淋巴瘤及 利妥昔单抗产品说明书利妥昔单抗产品说明书2Internal use only.2主要内容主要内容n 血液系统n 淋巴瘤概述霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤n 利妥昔单抗产品说明书3Internal use only.3造血系统造血系统n造血器官：骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏以及脾脏。其中骨髓、胸腺、淋巴结及脾脏 又称淋巴器官。 n造血干细胞（HSC）：两大特点-自我更新和多向分化髓系和淋巴系HSC抗原标志 CD34+CD38-CD33-HLA-DR-45Internal use only.5血细胞分化血细胞分化6Internal use only.6血细胞计数血细胞计数男女红细胞 （

2、1012/L）4.05.53.55.0白细胞 (109/L)4.010.0中性粒细胞 %50-70淋巴细胞 %20-40血小板 (109/L)100300Schmidt,R.F. n肝浸润引起肝肿大，肝区疼痛；n胃肠道浸润引起腹痛、腹块、肠梗阻和出血；n肺和胸膜浸润引起咳嗽、胸腔积液；n骨骼浸润引起骨痛、病理性骨折；n鼻咽部浸润引起鼻塞；n神经系统浸润引起脊髓压迫等。24Internal use only.24诊断诊断主要包括两个方面：n确定淋巴瘤的病理类型，即病理诊断（主要根据病理结果 ）。n决定病变所累及的部位、范围及是否伴有全身症状，即临 床分期分组诊断（主要结合影像学结果）。25Int

3、ernal use only.25实验室检查实验室检查n血象：大多正常，可有轻或中度贫血，偶有Coombs试验阳性的溶血 性贫血。n血生化：血沉增快、乳酸脱氢酶、2微球蛋白及粒细胞碱性磷酸酶活 性增高往往反映疾病的活跃及恶性程度。 nHIV，HBV，HCVn推荐蛋白电泳26Internal use only.26淋巴瘤病理诊断淋巴瘤病理诊断n淋巴结或结外病变组织活检n必须进行的免疫组化检测： LCA（CD45,白细胞共同抗原 ） HD CD30(Ki-1)、CD15 NHL T细胞： CD3、CD4、CD8等B细胞： CD20、CD19等 n推荐分子生物学及细胞遗传学检测(新鲜冰冻组织)n按W

4、HO分型出病理报告27Internal use only.27临床分期前的必要检查临床分期前的必要检查n浅表肿大淋巴结分布的确定：体检、B超、放射性核素淋 巴显象、淋巴结穿刺细胞学检查n纵膈受累的检查：x线、CTn腹腔、盆腔、淋巴结检查：CT、下肢淋巴造影、B超n肝脾受累的检查：CT、B超、放射性核素扫描、MRI（两种 以上影像诊断同时显示实质性占位）n骨髓受累的检查：骨穿+活检n剖腹探查：必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，同时 切除脾并作活检28Internal use only.28临床分期临床分期n通常采用1971年Ann Arbor 会议提出的标准。n1989年Costswald会议

5、对Ann Arbor 分期予以补充和修改。目的：指导临床选择合理治疗方案及判断预后。29思考题思考题? ?n淋巴瘤的临床表现？n淋巴瘤诊断的金标准？n淋巴瘤的分期（Ann Arbor)？Internal use only.2930Internal use only.30主要内容主要内容n 血液系统/免疫概述n 淋巴瘤概述非霍奇金淋巴瘤（NHL）n 美罗华产品说明书31Internal use only.31非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 n流行病学n病因n临床表现n诊断n分类n分期n预后n治疗32Internal use only.32NHL NHL 概述概述n淋巴细胞恶性增殖性疾病分为B、T细

6、胞或NK细胞淋巴瘤。约70-80%的NHL为B细胞淋巴瘤， 15%20%为T细胞淋巴瘤。NK细胞淋巴瘤非常罕见n高度异质性：一组不同病理亚型、恶性程度的疾病惰性NHL：FL，CLL/SLL 侵袭性NHL：DLBCL，MCL 高度侵袭性NHL：BL，LBn可起病于身体任何有淋巴细胞存在的部位 淋巴结，骨髓，脾，肝，胃肠道33Internal use only.33流行病学流行病学nNHL在常见肿瘤中分别占第9(男性),第10(女性)n发病率增长最迅速的恶性肿瘤：发达国家：12-15/10万中国： 10-13/10万n男性高于女性据美国Surveillance,Epidemiology and E

7、nd Results (SEER) Program 统计，20年间美国NHL的总发病率增加了 75% . 34Internal use only.34美罗华：降低了美罗华：降低了NHLNHL死亡率死亡率Arturo Molina。 Annu Rev Med 2008. 59:23750美国：NHL新药与NHL死亡率35Internal use only.35病因病因病因和发病机理迄今尚末阐明n环境- 工业化 n心理压力 n感染EB病毒: Burkitts 淋巴瘤 人T细胞淋巴瘤/白血病病毒 HP: MALT淋巴瘤 n免疫抑制: AIDS,干燥综合征, RA,器官移植 n输血:与感染因子和输血免

8、疫抑制有关 n化疗: 继发性肿瘤 36Internal use only.36临床表现临床表现n多种多样,决定于病变范围和程度无痛性淋巴结肿大结外病变B(全身)症状: 发热盗汗体重减轻：6个月内体重下降10%37Internal use only.37诊断诊断n病史n病理诊断及分类淋巴结、其他受累组织或脏器活检(切除，穿刺，针吸)n分期骨髓、B超、CT、MRI、同位素、PET、消化道造影、内窥镜n预后病理类型分子生物学及细胞遗传学特征预后因素38Internal use only.38NHLNHL分类分类 n1966年Rappaport形态学分类首次引入NHL结节性或弥漫性的淋巴细胞型或组织细

9、胞型或混合细胞型n70年代随免疫学的发展出现的各种分类Kiel分类 (1974年)：欧洲，基于与正常细胞计数之间的相关性工作组分类(IWF: International Working Formulation)(1982年)：北美，基于 预后和形态学修订的欧美淋巴瘤分类(REAL: Revised European American Lymphoma )(1994)：欧美，基于细胞来源,形态学,免疫表型,遗传特点,临床特征n1999年，WHO分类2008年，第4版WHO分类Fisher RI. SeminOncol. 2003;30(2 suppl4):3-9. Evans LS, Hanco

10、ck BW. Lancet. 2003;362:139-146.3939WHOWHO分类（分类（20082008年）：年）：4 4thth前驱肿瘤母细胞性浆细胞样树状突细胞肿瘤谱系未定的急性白血病急性未分化白血病 混合表型急性白血病，有/无重现性遗传学异常 前驱淋巴性肿瘤B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特殊类型B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常T-淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 成熟(外周)B细胞来源淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤 B-前淋巴细胞性白血病 脾边缘带淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，不能分类 淋巴浆细胞淋巴瘤 重链病 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤40WHOWH

11、O分类（分类（20082008年）：年）：4 4thth结外粘膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤（ MALT淋巴瘤）原发皮肤滤泡中心淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 胃肠道滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 “原位”滤泡性淋巴瘤结内边缘带B细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊类型 T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤 老年人EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤 慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤 脓胸相关淋巴瘤 慢性骨髓炎相关淋巴瘤 植入物相关淋巴瘤40原发中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤 淋巴瘤样肉芽肿 原发纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 原发皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型 浆母细胞性淋巴瘤 原发渗漏

12、性淋巴瘤 ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤 起源于HHV8阳性的多中心Castleman病的 大B细胞淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴 瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤 介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金 淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤41Internal use only.41WHOWHO分类（分类（20082008年）：年）：4 4thth成熟T/NK细胞淋巴瘤T前淋巴细胞白血病 T大颗粒淋巴细胞白血病 慢性NK细胞淋巴增殖性疾患 侵袭性NK细胞白血病 成人T细胞白血病/淋巴瘤 EBV相关的克隆性淋巴组织增殖性疾患（ 儿童） 儿童系统性EBV阳性T细胞增殖性疾病 （与

13、慢性活动性EBV感染相关） 种痘水疱病样淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病相关T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样霉菌病 赛塞里综合征 原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤 原发皮肤侵袭性嗜表皮CD8阳性细胞毒 性T淋巴瘤 原发皮肤gamma/deltaT细胞淋巴瘤 原发皮肤小/中CD4阳性T细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤 ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤42Internal use only.42Refer : Prof.Lixiaoqiu, etc. A national study of 10002 c

14、ases by the Chinese Lymphoma Study Group (CLSG).43Internal use only.43Refer : Prof.Lixiaoqiu, etc. A national study of 10002 cases by the Chinese Lymphoma Study Group (CLSG).44Internal use only.44Refer : Prof.Lixiaoqiu, etc. A national study of 10002 cases by the Chinese Lymphoma Study Group (CLSG).

15、45Internal use only.45化疗药物种类化疗药物种类1. 烷化剂：CTX、异环、氮芥类、DITC、BCNU、马利兰 、马法兰（爱克兰）等2. 抗代谢药：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等3. 抗生素类：蒽环类（DNR、ADM等）、BL等4. 天然/生物碱类：VCR、VLB、HT、VP16等5. 激素类：强的松, 地塞米松,甲基强的松龙等6. 抗体类：Rituximab(美罗华) ，抗CD52(Campath-1)7. 杂类：铂制剂、 L-Asp、 MTZ、AMSA、ATRA、As2O3等46Internal use only.46化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防(1)(1)1. 常见：消化道、脱发、骨髓抑制。2. 高尿酸、高K+血症：多种药物、初治病例。别嘌呤醇、水化和碱化尿液 、利尿。3. 过敏：博来/平阳霉素、VP16、VM-26、MTX、卡铂、美罗华、健择（ 25%）。4. 药物热：HHT、Ara-C、BLM（30%）、平阳霉素、顺铂、VP16、美罗华 。 5. 粘膜炎：MTX、Ara-C、卡氮芥、ADM等47Internal use only.47化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防(2)(2)6. 局部刺激、静脉炎：氮芥类、VCR/VDS、蒽环类、VP16。MgSO4 湿敷、静脉炎软膏、紫色消肿膏