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1、舒适性医疗策略离我们还有多远 ？儿科重症镇静镇痛专 家共识解析从疼痛认识看中西方差异美国国会批准2000年至2010年为“疼痛控制与研究的十年” 。欧盟确定2000年为疼痛年。全美保健机构评审联合委员会（JCAHO）正式将疼痛确定为 继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。2006年国际疼痛研究会（IASP）将10月17日定为国际儿童镇 痛日，主题为“控制儿童的疼痛”。目前在北美，欧洲，疼痛的诊疗被视为医院的一 项基本医疗服务内容。每日的临床查房，镇痛镇静药的使用情况也是医 务人员必须汇报的内容之一。我国小儿镇静镇痛的现状我国某三级甲等儿科专科医院的208名护士测试的结果是，只 有45%护
2、士答题正确，而同样一份试卷，美国66%，英国70% ，澳大利亚为85%。国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗系统建制。总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓慢。进入急诊室 的成人60%使用了止痛药，而儿童只有28%。普通病房的医生总是认为小儿疼痛治疗对促进疾病康复有限， 不愿意投入精力考虑。在ICU中强调治疗的安全性和有效性，而对病儿的舒适性不 够。疼痛的处理更是被认为是要在处理好其他生命体征后再考虑的 问题。危重患儿真的需要镇痛镇静吗患儿在PICU中面临的不仅仅是噪声，尚有 ：心理：离开父母，恐惧陌生环境光污染：长明灯睡眠剥夺，生理节奏被打乱疼痛/不适：术后、机械通气、有创操作、理疗、气
3、道吸引应激反应：心血管/神经/炎症心理和生理的双重打击使PICU的患儿较普通病房更加焦虑恐惧和疼痛。 新的研究显示：当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采血，静脉切开等），均 可表现为短时间的行为异常，如哭闹增加，喂奶困难，睡眠异 常，住过NICU的新生儿，可发展为痛觉过敏。新生儿颅内出血都伴有频繁的疼痛刺激，而早期吗啡持续滴注 可减少颅内出血的发生。心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛对照组时 发现，对照组术后发病率显著增加，死亡率也高（肺 动脉高压）。ICU气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导管的反应 ，患儿气道常发生痉挛和分泌物增多，而这些症状在 不适当的止痛法下显得更加明显，常使机械通气中
4、断 和人机对抗。ICU患者处于高度应激状态应激源 疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力应激反应 焦虑，躁动自行拔管伤口裂开血压升高，心率失常心肌缺血神经内分泌紊乱镇静的重要性镇静应作为ICU病人的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病 的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使 病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛 苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作 为ICU内病人的常规治疗。_ ICU病人镇痛镇静指南镇静的重要性镇静是ICU治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是 所有危重病临床医师的普
5、遍追求 和目标. . 用镇静 药保持病人安全和舒适是ICU治疗计 划中最基本的环 节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实 践指南镇静和镇痛是ICU治疗的基础呼吸 循环支持 抗感染，其它抗焦虑，遗忘，催眠，镇静镇痛Riker RR, Crit Care Clin. 2009;25(3):527-38.关于镇静研究的报道日益增多共识制定迫在眉睫镇静镇痛是PICU治疗的重要组成部分儿童表达欠缺，镇静镇痛难度增加不同国家地区的指南有所差异国内尚无相关指南共识镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗之一镇痛镇静治疗定义：应用各种药物手段以消除患儿疼痛，减轻患 儿焦虑和躁动及谵妄，催眠并诱导顺应性遗忘
6、的治疗。PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义身体不适和疼痛最小化控制焦虑，使心理性创伤最小化控制行为和运动使各种操作安全完成降低代谢速率，减轻器官的代谢负担，器官保护促进患儿痊愈，安全撤除医疗监护减轻患儿家长的焦虑，促进医患合作舒适性医疗服务措施主要包括3个方面1.围手术期的医疗处理，手术麻醉及术后镇痛；2.临床上各种急慢性疼痛的诊治；3.给病人带来不快的异常体验的各种创伤性或无创性检查和治 疗的镇痛镇静。常用ICU的镇痛镇静药镇痛药非阿片类止痛药，非甾体类抗炎镇痛药（NSAID）：水杨酸类：阿司匹林对乙酰氨基酚：扑热息痛，（泰若林）布洛芬（美林），萘普生阿片止痛药：吗啡，芬太尼，杜冷丁麻醉止
7、痛药：氯胺酮NSAIDNSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则 需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求解热镇痛药和NSAID不抑制呼吸，也不会产生长期依赖止痛效果相对弱，有一个封顶效应长期使用的副作用：消化道出血，抗血小板，肾毒性阿片类镇痛药吗啡，杜冷丁，芬太尼应用最多通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用阿片受体遍布于整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多 个水平制止疼痛神经冲动的传导作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用；大剂量偶作为麻醉主药。吗啡吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药
8、持续镇痛最常用，尤其术后患者。无镇静抗焦虑作用在ICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100g/kg，次心血管反应很少见可引起血管扩张和组胺释放芬太尼镇痛效价为吗啡的100-180倍，杜冷丁的550-1000倍。芬太尼起效太快，可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高 压（可降低肺动脉张力）的术后患儿和需频繁吸痰的患儿对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅短时镇痛者引起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗杜冷丁镇痛作用只有吗啡的1/10世卫组织已将杜冷丁列为癌痛不推荐用药杜冷丁代谢后可生产去甲哌替丁，后者可至癫痫发作，故不宜用作儿童疼痛的治疗最佳搭配，让病儿忘却痛
9、苦对于大部分患儿，虽然止痛必不可少，但发现抗焦虑 和镇静更为有效，使用中等剂量的阿片类药物（吗啡 ）加镇静药物（米达唑仑）是最常用的方法，绝大多 数病儿使用了镇静止痛药后，可避免再使用肌肉松弛 药。镇痛静脉优先 镇静必不可少常用镇静药药理：镇静和催眠，顺应性遗忘，抗惊厥，治疗癫痫苯二氮卓类：安定，咪唑安定短效巴比妥类：硫喷妥钠长效苯巴比妥类：鲁米那麻醉药：异丙芬水合氯醛安定使用注意事项：1.肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定2.直肠：不推荐,因吸收不稳定3.口服：0.1-0.3mg/kg4.存在个体差异，特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病静脉：0.1-0.3mg/kg（单次最大10mg/dose
10、，调节输注速率以达到要求的效果） ，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制的副作用，只要适应症选择得当，地西泮使用 相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制的副作用并于输注速度有很大关系， 而与最大剂量关系关系较小 ，我们主张：普通病房输注速度0.5mg/min，PICU输注速度1mg/min。禁忌症：对本类药高敏感者开角型青光眼闭角型青光眼拮抗剂：氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg，每次用药注射时间15s，总剂量最大不 超过1mg，用药后至少观察2小时，防止再镇静的出现。咪唑安定水溶性，短效，排泄快，无蓄积作用，安全限宽刺激性小，与多种药物配伍1-2分钟起效，持续20-30分钟，是持
11、续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延长，新生儿达10-12小时药物代谢的个体差异较大使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用需 慎重。持续静脉注射很少发生。镇静药物的选择指南推荐2010年德国指南：对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑；在较短的镇静期内 ，可使用丙泊酚或米达唑仑；2006年中国指南：对于急性躁动患者可以使用米达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇 静；短期镇静可选择米达唑仑或丙泊酚；2002美国指南：咪唑安定或安定应该用于急性病人的快速镇静。水合氯醛比较安全有效，常用，无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周期常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼
12、吸抑制。患毛细支气管炎和阻塞性窒息的小儿对水合氯 醛较敏感，更易发生呼吸抑制。用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。单一剂量毒性主要用于2-3岁的婴幼儿苯巴比妥（鲁米那）镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次货品持续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅内高压镇静：1-2mg/kg/dose催眠：2-5mg/kg/dose异丙酚不溶于水，为一种注射乳剂需要同时镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关，大剂量麻醉，小剂量镇静蓄积少，清除率高，代谢产物无
13、活性用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静快速苏醒时，可选用准许用于3岁以上儿童的全麻有用异丙酚后壳发生神经系统并发症，包括锥体外系反应，肌阵孪和惊厥大发作， 长时间应用可能引起代谢性酸中毒，心力衰竭甚至死亡的病例报道异丙酚无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类合用以减 轻疼痛，或选用较粗大的静脉可引起脂肪代谢紊乱具有呼吸循环抑制作用可引起低血压，心动过缓，与推注过快有关增加唾液与支气管的分泌易被细菌污染，余药6小时后应抛弃常用ICU的镇痛技术持续静脉阿片类药物输注（CIV）通常用于7岁，非麻醉状态首剂0.05-0.
14、1mg/kg，然后10-60ug/kg/h早产儿和足月儿用吗啡有增加呼吸抑制的危险，因此在新生儿必须降低输注速率。 此外持续静脉阿片类药物输注可导致药物耐受。阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系，纳洛酮0.1mg/kg可特异性 拮抗阿片类产生的呼吸抑制，当病人稳定后仍可按原剂量的50%重新开始。纳洛酮作用时间很短（60分），需重复使用，并应注意纳洛酮缓解呼吸抑制的同时 也消除阿片类药物止痛效果。非麻醉状态 首剂+持续静脉滴 注麻醉状态 持续静脉滴注不主张单次临时使用镇静镇痛评估的意义和现状意义：镇痛镇静治疗过程中的首要工作1.决定患儿是否需要镇静镇痛治疗。2.观察治疗效果及药物剂量调
15、整的依据现状：无统一评分系统儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显多不能以恰当语言描述疼痛的强度与部位儿科镇痛镇静评估的难度较大，至今尚无统一的评分系统适用于所有年龄段的患儿镇静评估Ramsay评分Brussel评分镇静躁动评分量表Comfort评分脑电双频指数（BIS）Ramsay评分镇静评分标准（Ramsay评分）1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静3级 清醒：患者仅对命令有反应4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映充分镇静：Ramsay评分2、3级诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级Brussel评分1级 临床表现：不能唤醒2级 临床表现：对疼痛刺激有反应（拧斜方肌），但对声音刺激无反应3级 临床表现：对声音刺激有反应4级 临床表现：清醒和警觉5级 临床表现：焦虑镇静躁动评分量表 分值状态临床症状1不能唤醒对有害刺激没有反应，不能进行交流，不能按指令行动2非常镇静经躯体刺激可以唤醒，但不
