呼吸机相关肺炎的诊治进展

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1、碗涵卜一一怨黑濡羔袋一一二婴婴一呼眼机相关肺炎的诊治进展砚簇冲复旦大学附属华山医院呼吸科一 一? 一陈小东呼吸机相关肺炎? ! 尸是一类严重的院内感染,几乎占重症监护病房感染的# %,病死率极高。其病原菌主要为细菌其中约# %为混合性感染。检测到病原微生物是诊断 ! 户的“金标准”。在未获得病原学和药敏试验资料前,合理 的经验性抗菌治疗尤为重要。本文主要阐述目前 !户的诊疗进展,尤其是抗菌药物治疗方面,如经验性抗菌治疗、降阶梯治疗、短程治疗及单药治疗。蓝至亚璐耀蒸基鞭】黔欧 ? #! ? 8 6 9?早发性? 尸!即气管插管或人工气道建立不足天,病原菌主要来源于呼吸道定植的病原体如肺炎链球菌、

2、甲氧西林敏感的金 葡菌、流感嗜血杆菌等#晚发性? %!即气管插管或人工气道建立超过天,常由肠道等根据美国胸科学会 丁1+(。表(部分耐药菌引起? %的危险因素 致病菌危险因素甲氧西林耐药金葡菌铜绿假单胞菌属不动杆菌属慢性阻塞性肺疾病糖尿病糖皮质激素治疗长时 间机械通气预防性抗生素治疗纤支镜检查慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素治疗长时间机械通气预防性抗生素治疗急性呼吸窘迫综合征头颅创伤神经系统手术不适当的气道吸取物预防性头袍类抗生素治疗? %的诊断标准) ) )临床诊断? %的诊断依据包括!?胸部=线提示肺部出现新 的或进 展 中的浸 润性病灶#机械通气3? (、时后 发热#外周血白细胞计数增多,超过

3、, 2, 。 或较 原先增加1#肺泡动脉血氧分压差增加#脓性痰或气管支气管分泌物,涂片革兰染色可见细菌#气管分泌物细菌定 量培养阳性,以菌落形成单位5 ) 计菌落计数 超过, 2“ 若以痰培 养作为细菌学检验标本,则痰 标本必须符合下列标准!每低倍镜视野 白细胞计数超过个、鳞状上皮细胞 不足( 2个)。凡符合工合并另外任何一个,同时需排除其他基础疾病如肺不张、心力) ) 病原学诊断/病原学诊断的意义肺组织病理学和微生物学检查显示,炎性反应和与之相一致的病原微生物是诊断? 户的“金标准”。迅速确定病原学诊断,选用合理的抗菌药物,防止经验性治疗导致的抗生素滥用,以最大程度减少耐药是临床处理? 尸的

4、基本原则和追求的理想目标。病原学诊断的重要价值在于确证诊断,并为其后指导治疗特别是改用窄谱抗菌药物提供可靠的依据。但是肺组织标本通常难以获取,即便获取也常会因抗菌药物或其他治疗导致肺活检组织细菌计数和组织病理学严重程度之间的相关性出现偏离。因此,临床上病原学诊断很难做到精确和在第一时间内实现,且存在若干难以解决的问题,主要包括!病原学诊断假阴性问题、治疗延迟影响愈后、创伤性检查技术本身存在的问题、操作风险以及增加医疗风险等。实际上,初始经验性治疗是否充分是? %病死率的决定性因素。已有多项荟萃分析结 果显示,创伤性检查技术的作用只是在于调整抗菌药物的使用方案,其对改善? %的死亡率效果并不显著

5、+04。/病原学诊断技术采集? 尸患者的下呼吸道分泌物 标本进行细菌培养,有助于合理选用抗菌药物。标本采集技术分为非创伤性和创伤性两种。非创伤性采集标本包括痰液、气道吸取物 ) 和肺 炎标志物,但 由于 易受口腔、咽喉等部位的细菌污染,其特异性较差。创伤性采集技术包括肺活检、经纤维支气管镜防污染标本毛刷?# #! ? 8 6 9诊断的特异性非常高。无论采用何种方法采集标本,都是 通 过定量或半定量培养来鉴别的。定量培养以每毫升标本的作为阂值来鉴别是定植还 是感染,5 9 标本阂值设 为#/% ,支气管肺泡灌洗液 ?! 标本阂值设为#/?,!标本一阂值设 为#/0 。细菌定量培养结果如大于 阂值

6、,可考虑为致病菌,如 果采样之前已应用抗菌药物或调整了抗菌药物的治疗方案,闭值应相应降低一个数量级。多项大规模临床研究证实,创伤性标本采集及其定量培养,对于降低 !5的死亡率、缩短抗菌药物的使用时间及减少其用量、并减少菌血症相关的脏器衰竭具有显著效果.;。病原菌生物学标志物如降钙素原?尸 、骨髓细胞可溶性触发 受体一#?丁8 7一# 等对 ! 5的诊断也有一定的临床意义。5丁是降钙素的前体,是由甲状腺细胞产生的,平时很少释放到血液中,正常人 血液中的浓度低于/+ ,然而,微生物感染者,尸丁编码基因! 一#的表达增加,其水平也可随之增加到# / / ,但此时降钙素水平并不增高。尸丁作为细菌感染的

7、监测指标比一反应蛋 白更敏感? ,更具特异性? #。 8 7一#属于免疫球蛋 白超家族,表达于中性粒细胞、成熟单核细胞、巨噬 细胞等表面,非感染性炎症患者体内,其水平并不上调。检测! 中的9 8 7一#水平对 于细菌性肺部感染诊断的临床价值,尚有待进一步评价24。! 5的治疗 病原学治疗!5治疗 的抗菌药物选择取决于痰标本的病原学培养和 药敏试验 结果。在未获得病原学和药敏试验资料前,合理 的经验 性抗菌治疗显得尤为重要。多项临床研究结果 显示,!尸患者的预后与其最初是否接受合理的抗菌药物治疗密切相 关,4。合理 的抗菌药物治疗包括选择敏感 的抗菌药物、足够的治疗 剂量 以及 感染部位药物 浓

8、度的保 证。临床可根据患者多重耐药菌感染危险因素、医院内细菌的流行病学特点、药物抗菌谱、患者的一般情况及发生 ! 尸的时间来制定经验性抗菌治疗方案2%4?表3。首先,需要把握抗菌药物的应 用时机。临床疑 为!5的,病原菌的检测和经验性抗菌治疗可 同时进行。延误治疗?即满足 !5诊断标准达到并超过3? 、时且未行抗菌药物治疗者 是导致 !尸死亡率增加的独立危险因素。其次,选择合理 的抗菌药物治疗。治疗 方案需根据痰涂片革兰染色结果和患者的耐药菌感染危险因素来制定,治疗方案至少应含有一种对致病菌敏感的药物,且给药剂量、给药途径、间隔时间应正确。再者,! 尸治疗的一个关键环节是初始治疗?一.3小时的

9、临床疗效再评估,以及根据细菌培养结果对初始治疗方案的再 调整。如果临床和微生物学结果均证实为! 5,则继续原抗菌药物的治疗(如果病原学检测分离出致病菌,则应减少抗菌药物的联合使用,改为针对致病菌的抗菌治疗(如果临床诊断可疑且微生物诊断结果对临床的意义不确定,仍倾向于继续原抗感染治疗(如果出现重症感染?休克或脓毒血症等或肺外感染,应根据细菌培养结果强化抗感染治疗(如果临床诊断不支持 !5,病原菌培养结果也 显示阴性则停用抗菌药物(如果患者在接受抗菌药物治疗后临床症状仍未缓解,要考虑是否抗菌药物使用不合理、诊断错误及肺炎相关综合征等,需要重新采集标本,同时调整所用药物以扩大抗菌药物的覆盖范围,直到

10、获得新的病原菌检查结果。+扰菌药物的合理应用早发性、轻中度患者早发性及轻中度 ! 5患者可 选用第二代或非抗假单胞菌的头袍菌素类药物,或 5一内酞胺和?或 5一内酸胺酶抑制剂(青霉素过敏者可选 用喳诺酮类药物如左氧氟沙星、莫西沙星等。二线抗菌药物 可选择克林霉素氨曲南。晚发性、重度患者晚 发性及重度患者建议使用对假单袍菌有效的喳诺酮类或氨基糖普类日一内酞胺类和?或5一内酸胺巨=吵8 ? #! ? 8 6 9酶抑制剂 ?如 呱拉西林他哇巴坦、头袍派酮舒巴坦、头袍他定、头袍毗脂、碳青霉烯类、单酸胺类。若怀疑为78 9 !感染可加用糖肤类抗生素。患者存在多重耐药菌?78 感染危险因素的,经验性抗菌治

11、疗应覆 盖可能的耐药菌?7 8 9!、铜绿假单胞菌、不动杆菌等,推荐使用对假单胞菌有效的5一内酞胺类联合氨基糖昔类以覆盖可 疑的7 8。对于产超广谱 5一内酸胺酶的致病菌 ?如肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等可选用碳青霉烯类、头霉素类、日一内酸胺类与卜内酸胺酶抑制剂的合剂、氟喳诺酮类、氨基糖普类等。对于先前已接受抗菌药物治疗的 !尸重症患者,在选择经验性抗菌药物治疗时,应采用联合用药方案,如6一细菌感染者可采用碳青霉烯类或对铜绿假单胞菌有效的头抱类药物联合哇诺酮类或氨基糖昔类药物,并加用万古霉素类药物以覆盖789!。 降阶梯治疗最初的经验性治疗所选 用的抗菌药物的抗菌谱,应当覆盖所有的可能致病菌,包

12、括6和6一菌。但广谱抗菌药物联合治疗不 宜长期使用,?一.3 、时后必须参考病原学结果和治疗反应进行调整,改为相对窄谱的抗菌药物治疗,即为降阶梯治疗。这也是病原学诊断的目的之一。最理想的治疗模式是根据细菌培养结果,由初始 的经验性抗菌治疗,最终调整为针对性抗菌治疗。!尸往往由多种机制引发或由多种耐药菌引起,因此临床常联用强效抗菌药物治疗,这导致抗菌药物的滥用,也 是耐药菌增加的重要原因。但限制抗菌药物的使用可能延误治疗,增加死亡率,即使之后改用针对性治疗方案也不能扭转这 一结果,所以降阶梯治疗可能是安全有效的打破恶性循环的方法。大量临床研究已证实降阶梯治疗的有效性,其可减少抗菌药物的用量,减少

13、肺炎的复发,减少细菌耐药,缩短疗程及降低死亡率。但尚没有足够证据明确786一菌感染由联合治疗改为单药治疗的安全性及其最佳时机。此外,!户抗菌治疗的最佳疗程,尤其对于下呼吸道细菌培养持续阳性者,目前尚存争议,4。临临床怀疑 !尸尸微微生物病原菌检测测评估患者的危 险因素制定经验治疗方案培养十革兰染色 6如考虑为7 8 9!,方案应筱盖7 8 9!6如考虑为鲍曼不 动杆菌,应选择碳青霉烯 类抗生素(如为铜绿假单胞菌,需联用3种抗铜绿假单胞菌的抗菌药物%如不是上述情况,根据当地流行病学情况来制定初始经验抗菌治疗方案 单药治疗降阶梯治疗的另一重 要目标就是把经验性联合抗菌治疗改为单药抗菌治疗。最近 一

14、项荟萃分析结果 显示,多药联合使用并不能改善经验性治疗的有效性及降低耐药率,但是却增加 了肾脏毒性。另一项荟萃分析比较了单用5一内酸胺类和5一内酸胺类联合氨基糖普类的疗效,结果显示,在改善预 后或 减轻耐药发生 方面,5一内酞胺类联合氨基糖昔类治疗并不比单用5一内酸胺类更具优势。故联合用药在保证全 面覆盖可 能致病菌的同时,可能会使结果恶化# #。;。治疗? 一.3小时再评估图#! 尸治疗管理 短程治疗多项临床研究验证了降阶梯治疗方 案短 疗 程 ?天治疗 !5的安全性,但前提是致病菌不是非发 酵类6一细菌,且 初始抗菌治疗 是合理有效的。一项 大规模多 中心随机临床研究2川结果 显示,天组与

15、# ?天组 的创=8 ? !? 8 6 9患者在死亡率、入住重症监护病房时间、机械通气时间、肺炎复发等方面均无明显差异。但如果 !5是由非发酵类6一肠杆菌属所致,只接受天的抗菌治疗容易复发。故根据近年临床研究结果,多数情况下有效的抗菌治疗疗程可 以缩短 至.一天,对 于有持续感染症状或者分离出7 86一菌者,推荐治疗疗程为, 0天,或根据情况适 当延长 ”;。目前尚需 要大量临床研究以明确7 86一菌感染治疗的最佳疗程。总之,对于 !5的抗菌治疗,尤其是耐药菌所致的!5需要根据患者的危险因素、一般情况、当地的流行病学特点、推荐的抗菌治疗方案以及之前有无抗菌治疗等综合因素制订严谨的经验治疗方案。对治疗无效者应重新检测致病微生物。降阶梯治疗是保证 初始接受正确的经验治疗的有效方法,根据当地的细菌流行病学特点和患者的治疗反应调整治疗方案可使治疗锦上添花。发现存在影响患者预 后的指标,应当及早采取一 定的措施来干预,对改善 !5的预 后至关重要。公影响预后的因素早期发现并处理 预示 ! 尸治疗失败的因素对改善!尸的预后至 关重要。炎症复发或死亡的早期预测指标包括患者的一般情况如年龄、性别、!尸发生时的病情严重程度、致病菌是否 为非发酵6一肠杆菌或7 8 9 !、机械通气的依赖程度及时间、持续发热及肺损伤的严重