整体护理与护理程序

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1、 第六章 整体护理与 护理程序成都大学医护学院成都大学医护学院曹晓容 庄红曹晓容 庄红1第一节 整体护理2整体护理的概念整体护理（holistic nursing care）是以患者为中心，以现代护理观为指导，以满足患者身、心需要、恢复健康为目标，运用护理程序的理论和方法，实施系统、计划、全面护理的护理思想和护理实践活动。整体护理的发展背景l现代医学模式对护理的要求：体现以患者为中心，重视心理护理和环境的调节，强调护理关系的和谐和患者的主观能动性l系统论的渗透：视护理对象为一整体，重视各部分的相互关系和作用，重视整体与外部环境的关系l现代护理学发展：现代科学的发展与渗透，护理学基本概念的更新，

2、护理职能范围的扩展。4整体护理的思想内涵l强调人的整体性l强调护理的整体性l强调护理与环境的整体性5整体护理的实践特征l以现代护理观为指导l以护理程序为核心l实施主动的计划性护理l体现护患合作的过程6第二节第二节 护理程序护理程序7护理程序的概念 Nursing Process护理程序是一种系统统地、科学地为护为护 理对对象确认问题认问题 和解决问题问题 的工作方法，是一个持续续的、循环环的、动态动态 的过过程。理论基础：系统理论（组成护理程序的框架）8输入输入 系统部分系统部分 输出输出（物质、信息、能量）（物质、信息、能量） （物质、信息、能量）（物质、信息、能量）反馈反馈9需要理论（为评

3、估病人健康状况提供理论依据）压力适应理论（为制定护理措施提供依据）沟通理论（赋予护士与病人交流的知识和技巧）10护理程序发展历史l1955年Hall L提出Primary Nursingl1961年Orlando提出“护理程序” l1967年Yura和Walsh完成护理程序教科 书，确定4个步骤 l1975年Gebbie等提出护理诊断，确定5个步骤 l 1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化l80年代初期引入中国试行、推广11护理程序的基本步骤评估评估诊断诊断计划计划实施实施评价评价收集资料收集资料 分析整理资料分析整理资料确定护理诊断确定护理诊断排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序 制定护

4、理目标制定护理目标 制定护理措施制定护理措施 构成护理计划构成护理计划执行护理计划执行护理计划 书写护理记录书写护理记录收集资料收集资料 判断效果判断效果 分析原因分析原因 修订计划修订计划 12一、评估（Assessment）又又译为护译为护译为护译为护 理估理估计计计计，为护为护为护为护 理程序的第一理程序的第一阶阶阶阶段，段，是一个是一个系系统统统统地、地、动态动态动态动态 地收集、地收集、组织组织组织组织 、核、核实实实实和和记录记录记录记录 与与护护护护理理对对对对象象健康相关健康相关的的资资资资料的料的过过过过程。它程。它贯贯贯贯穿在穿在护护护护理程序的每个理程序的每个阶阶阶阶段段

5、。11收集资料 资料的来源 ：（1）直接来源：病人是直接资料的来 源。 主要依据。（2）间接来源：病人之外的其他人；病历及记录；各种检查报告。14资料的种类： （1）主观资料（subjective data）：是病人对其健康问题的主观感觉，即病人的主诉，包括病人的经历、感觉以及他所看到、听到或想到的，如疼痛、瘙痒、咳嗽、心慌等。（2）客观资料（objective data）：是护士通过望、触、叩、听、嗅等方法或借助医疗仪器检查而获得的有关病人的症状和体征。15判断：头头痛。睡不好觉觉，头头昏 心率110次/分，每分钟钟早搏8次神志不清，呼吸困难难。解稀便每日5次。16资料的内容 （1）病人的一

6、般情况 （2）现在健康状况（）既往健康状况（4）家族史（5）生活状况及自理程度：按人的基本需要进行逐项了解，如饮食、休息、排泄、活动、呼吸、清洁卫生等。17（6）护理体检：主要项目包括身高、 体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、 口腔粘膜、营养状况、四肢活动度以及 心、肺、肝、肾的主要阳性体征等。18（7）最近进行的实验室及其他检查的结果（8）心理状况：包括病人对疾病的认识和态度、人格类型、病后精神、行为及情绪的变化应对能力、对护理工作有何要求等。（9）社会状况：包括病人的工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对病人的态度和对疾病的了解、社会支持系统等。19收集资料的方法： （1）

7、观察（2）交谈 （）护理体检（4）查阅 20（二）整理分析资料分类按按需要层次分需要层次分 按功能性健康形态分按功能性健康形态分格登格登GordonGordon共有共有1111个功能形态个功能形态按人类反应形态分按人类反应形态分NANDA NANDA （北美护理诊断协会）包括包括9 9个反应形态个反应形态21复查核实 筛选 分析 与正常值作比较 与患者健康时状态作比较 预测发展，找出潜在性问题 22（二）诊断（Diagnosis)护理诊断（nursing diagnosis）：是是关于个人、家庭或社区关于个人、家庭或社区对对现现现现存的或潜存的或潜在的健康在的健康问题问题问题问题 以及生命以及

8、生命过过过过程程问题问题问题问题 的反的反应应应应的一的一种种临临临临床判断。床判断。 是是护护护护士士为为为为达到达到预预预预期目期目标选择标选择标选择标选择护护护护理措施的基理措施的基础础础础，这这这这些目些目标应标应标应标应 是由是由护护护护士士负责负责负责负责的。的。2护理诊断组成包括四部分名称（problem statement) 定义（ definition）原因 (etiology) 诊诊断依据 (defining characteristics) 24诊诊断名称：是对护对护 理对对象的健康问题问题 或护护理对对象 治疗疗后产产生的反应应的描述。每个护护士在使用前：了解该诊该诊

9、断名称的内涵 注意问题发问题发 生的范围围25是对护理诊断名称内涵清晰、正确的描述和解释，并以此与其它诊断相鉴别。例如：体温过高的定义为个体处于体温高于正常的范围的状态定义定义26诊诊断依据：是做出护理诊断的临床判断标准是做出护理诊断的临床判断标准对于存在的护理诊断，其依据是一个或对于存在的护理诊断，其依据是一个或 一组症状和体征一组症状和体征对于高危的护理诊断，其依据是原因本对于高危的护理诊断，其依据是原因本 身。身。根据其重要程度分为主要和次要依据根据其重要程度分为主要和次要依据27相关因素：是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素，包括生理、治疗、情境、年龄等方面

10、。注意点： 从多方面入手 仔细区分问题的原因28护理诊断举例：体温过高定义 个体体温高于正常的范围 诊断依据 主要依据 ： 体温在正常范围以上次要依据： 1、皮肤潮红、触摸发热2、心率、呼吸增快、可有抽搐或惊厥发生 相关因素 1、病理生理因素（各种感染性疾病）2、治疗因素（药物影响散热过程）、情境因素（暴露于高温环境中）4、年龄因素（未成熟儿）29护理诊断的陈诉结构结结构要素：健康问题问题 （P）、原因（E）、 症状体征（S）陈诉结陈诉结 构：PSE、PE、SE 举举例：气体交换换受损损：呼吸困难难、紫绀绀，与呼吸道分 泌物 过过多有关（PSE） 焦虑虑：与担心疾病的愈后有关（PE）自理缺陷：

11、与手术创伤和伤口疼痛有关 （PE）便秘：与生活方式改变变有关（SE） 寻求健康行为 （P） 05 5资料的记录资料的记录 记录资料时应注意以下问题：记录资料时应注意以下问题：（1 1）记录应及时记录应及时：以避免遗忘或混淆。：以避免遗忘或混淆。（2 2）记录应原始记录应原始：主观资料，主观资料，应尽量用病人自己的语言，并加上引号，如应尽量用病人自己的语言，并加上引号，如 写写“ “病人疼痛严重病人疼痛严重” ”就不如写就不如写“ “病人说病人说 我从没像这么痛过我从没像这么痛过 ” ”为好。为好。客观资料客观资料，则应用医学术语，要能正确反应病人的问题，则应用医学术语，要能正确反应病人的问题，

12、避免护士的主观判断和结论。，避免护士的主观判断和结论。（ ）记录应尽量避免使用无法衡量的词语记录应尽量避免使用无法衡量的词语：如：如 好、坏好、坏、佳等。、佳等。1填写入院评估单2二、护理诊断1护理诊断的定义 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存 的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一 种临床判断。2护理诊断的组成部分 护理诊断是由名称、定义、诊断依据、 相关因素四部分组成。（1）名称：是对护理对象的健康状况的概 括性描述。分为四类：4现存的：指护理对象目前已经存在的健康问题 如体温过高：与肺部感染有关。 潜在的：即“有危险”，是指有危险因素存在，若不采取护理措施预防处理，就会在将来发生健康问

13、题。如：有皮肤完整性受损的危险：与皮肤长期受压有关。护理诊断的类型：护理诊断的类型：5可能的，即“有可能”，是指有可疑因素存 在，但缺乏资料支持，需进一步收集资料，以 便确认或否认的健康问题。如：有失眠的可能：与焦虑有关。健康的，是指个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理问题。如：“ “母乳喂养有效母乳喂养有效” ”（移动）。（移动）。 “ “执行治疗方案有效执行治疗方案有效” ” （选（选择）择） 综合的：综合的：“ “强暴创伤综合怔强暴创伤综合怔” ”（感觉）（感觉）现存的和 潜在的护理诊断最常用， 6（2）定义：是对名称（护理诊断）的一种清晰 的、准确的描述，并以此与

14、其他诊断相区别。例如：体温过高的定义是个体处于体温高于正 常范围的状态。（）诊断依据：是指作出该护理诊断的临床 判断标准。根据资料在诊断中所起的作用分为 ：主要依据：指证实该诊断所必须具备的症状和体征次要依据：指证实该诊断可能出现的症状和体征，但不一定具备。（4）相关因素：是指影响个体健康状况的直 接因素、促发因素或危险因素。常见因素包括病理、生理、治疗、情境、心理、年龄 等方面。 7名称 体温过高 定义 个体处于体温高于正常范围的状态。 诊断依据主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。2心率和脉搏增快。可有抽搐或惊厥发生。相关因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病

15、。l治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。年龄因素 新生儿或老年人。举例：举例：8护理诊断的陈述护理诊断的陈述包括三个部分一是护理诊断的名称，即问题（Problem，P）二是与护理诊断有关的症状和体征（Symptom and sign，S）。三是护理诊断的相关因素（Etiology，E）9陈述方式有三种：（1）三部分陈述：即PSE公式，多用于现存的护理诊 断。例如，体温过高： 口温9， 与肺部感染有关。（P） （S） （E）有时也可省略其中的S部分：例如，体温过高： 与肺部感染有关。（P） （E）40（2）二部分陈述：即PE或SE公式。其中PE公式多用于潜在的或可能的护理诊断。 例1