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1、?述评?浅谈精准医学时代的肝胆胰外科卢实春? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?作者单位?北京?解放军总医院肝胆外科通信作者?卢实春?电子信箱? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?提要?二十一世纪的肝胆胰外科正在发生一些重大变化?这种变化基于精准?微创?数字化?信息化?个体化及集成化的理念?通过新的手术器械和设备?影像及三维重建技术?数字信息化技术乃至人工智能?机器视觉和再生医学来实现?它使精准医学时代的肝胆外科技术更注重精准?微创?修复与再生和个体化?目标上更强调病患整体生存和生活质量的提高? ?关键词?肝胆胰外科?精准医学?微创?个体化?信息化?
2、集成医疗基金项目?国家自然科学基金?国家重点研发计划? ? ? ?国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
3、? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
4、? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
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8、? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?纵观近代外科学发展史能总结出两大特点?一是同其他自然科学分支发展密不可分?即每一次巨大的飞跃?都依赖于核心技术及新理念的出现?其次是无论怎么发展?外科的使命亘古不变?亦即病变组织器官的切除以及结构与功能的重建?回顾现代外科的发展可清楚展示其发展脉络?从?世纪到 ?世纪初?随着人体解剖学知识的传播?止血和输血技术的发明?麻醉学和感染理念的建立以及无菌技术的推
9、广?早期外科学得以迅速发展?普及?此期的手术以切除病变组织器官为主并建立了普通外科学?为现代外科专科的发展奠定了坚实的基础?进入?世纪中叶后?随着重症医学理念的出现?体外循环技术的发明?移植学技术的兴起?微创外科理念的启蒙?以及对外科安全的共同追求?使专科建立显得尤为必要?此期以外科专科化为特征?病变组织器官的切除与重建并举?与前二次发展一样? ?世纪外科学的发展正处于巨大飞跃的前夜?仅以肝胆胰外科而论?由于新的理念?新的技术广泛融入肝胆外科的日常医疗活动并不断改变着学科的面貌?我们有理由相信外科学尤其肝胆外科学正迎来又一次巨大的飞跃?其原因可归纳如下?六大理念引领?即精准?微创?数字化?信息
10、化?个体化及集成化?五大技术融入?即基因技术与基因工程?微创技术?数字信息化技术?纳米技术?定向能技术?五大治疗手段参与?即手术?放疗?免疫治疗?靶向治疗与再生医疗?此期治疗更注重精准?微创?修复与再生?强调患者整体生活质量的提高?不管我们主观意识如何?与其他专科一样?肝胆外科正在发生革命性的变化?我们正面临着肝胆外科学的又一次飞跃?本文谨以二十一世纪肝胆外科的革命性变化为题展望肝胆外科未来发展之路?一?精准医疗理念的深度融入与扩展新的技术和理念对肝胆外科的影响很大?手术切除是既往治疗肝癌的最主要手段?但是?对小于 ? ? ?肝癌?现在可以达到等同效果的手段还有热消融治疗?放疗?移植治疗等?它
11、们甚至能够达到治愈的效果?当然还有许多其他新的技术和理念与肝胆外科的革命性变化息息相关?例如基于外显子测序的肿瘤靶向治疗?腹腔镜和机器人辅助的腹腔镜技术?精准放射治疗?精准免疫治疗?纳米刀等都在持?中华肝胆外科杂志 ? 年 ? 月第 ? 卷第 ? 期? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?续改变着肝胆外科技术的面貌?另一方面?治疗理念也发生了很大的变化?以延长患者的生存期为目的?由以前仅重在切除病灶变为更重结构与功能的恢复?由?不可治?的病变努力转变为?可治?的病变?可治?的病变努力转变为可以治愈?如前所述?
12、既往所用消除肝脏肿瘤的方法无非就是外科切除?肝移植?局部消融?放化疗等等?而精准医疗理念出现以后?就需要站在更高的层面思考这些问题?因为肿瘤发生在不同的人身上会有不同的突变基因与不同的通路?异质性?以前切掉肝肿瘤连同周边一厘米的癌旁肝组织就算根治肿瘤了?现在从精准医疗的角度出发?可能要重新定义根治的内涵?无疑?治疗选择会变得更加多样化?疗效评价亦更微观化?例如?如果患者做了全外显子测序?那么医生首先要确定肿瘤关键基因突变的位点或突变的状态?所涉及的信号通路?核酸与氨基酸改变以及突变频率等几个主要的关节点?然后再根据患者的病情?选择最适合的初始治疗与联合治疗手段?从而达到治疗更加精细化?个体化?
13、的目的?这必然会大大改变肝胆胰肿瘤的治疗面貌与实践?这种从基因?分子水平确定肿瘤发生发展关键位点?进而决定所用的治疗药物和手段与患病器官或系统无关?在某种意义上?此亦可谓异病同治?同病异治传统医学哲学理念的回归?随着精准医学理念的扩展?不远的将来在肝胆胰肿瘤治疗实践中技术上将更多依赖机器视觉而不是裸眼发现更微小的转移灶及确定肿瘤边界?更多依靠液体活检以更早判断转移与复发?从而使外科治疗可能取得比现在更好的近远期效果?这将引发肝胆胰肿瘤治疗领域革命性变化?后者更是精准医学理念在外科扩展的体现?二?手术微创化?创伤最小化是最显著的变化趋势在现代肝胆胰肿瘤治疗领域发生革命性变化的同时?肝胆胰外科技术
14、本身也在迅速发展?常规的外科基本技术主要是切开?缝合?打结?止血?使用的则是手术刀?剪刀?止血钳?缝针等简单工具?然而?现在手术器械则从常规手术器械演变成多功能集成的电外科器械?手术入路已从切口演变成针孔或自然腔道?手术视野已经从宏观进步到微观?视觉体验已从二维拓展到三维?以?腹腔镜及机器人辅助的腹腔镜技术为例来说明微创化手术带来了更多的便利?手术景物在放大下操作?使组织结构更加清晰?机器视觉使组织细胞甚至分子水平的术中识别变得可能?三维场景使重要结构的毗邻关系层次感立体感更强?电外科器械使操作更加便利化?多维度的手关节功能使设备操作更灵活?防震颤功能使手术操作更加精确稳定?此外?杂交化的手术
15、室还使多模式集成一站式手术成为可能?而且最重要的是组织损伤小?创伤反应小?术后恢复快?住院时间短?现在局部治疗肿瘤?不但可以使用射频热消融或冷冻坏死技术?还可以使用细胞穿孔技术?如不可逆电穿孔? ? ?纳米刀技术?热消融在烧坏组织的时候也会把紧邻组织一块烧掉?但是使用纳米刀就不会产生这样的问题?它让肿瘤组织细胞穿孔凋亡?而血管?胆管等基本完整?这样不但使重要的血管结构?胆道结构得以保存?而且可以由非选择性的破坏变为可选择性的破坏?从而使手术精准度和微创化更进一步?最大限度地减少手术创伤?虽然目前没有详实的肝胆胰肿瘤微创手术后远期生存获益更优的证据?但机体创伤的减轻必然对远期生存获益起到积极作用?三?数字信息化技术在肝胆外科
