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1、1急性中毒的诊断与治疗急性中毒的诊断与治疗Diagnosis and treatment of Diagnosis and treatment of acute poisoning acute poisoning新华医院崇明分院 急诊科胡晓峰2l 随着生产的发展和科学技术的进步，人 们接触化学物质的机会和品种日益增加 ，预防和救治急性中毒已成为急诊医学 的重要任务。3什么是中毒？什么是中毒？ l由毒物引起的疾病称为中毒。中毒是机 体受到毒物的作用而引起机体的功能代 谢或器质性改变后出现的疾病状态。4根据从接触毒物到发病的时间长短，将中根据从接触毒物到发病的时间长短，将中 毒分为：毒分为：l急性
2、中毒：大量毒物短时间内进入机体很快出 现l中毒症状甚至死亡者（1次或1日）。l慢性中毒：小剂量毒物长期或反复进入机体， 在l体内积累到一定的量以后才出现症状者。（数 月或数年）l亚急性中毒：介于以上两者之间。（数日或数 周）5急性中毒急性中毒诊断原则诊断原则l有明确的接触毒物史，接触方式以及导 致短期内大量吸收的原因l出现相应的急性中毒的临床表现l排除其他原因引起的类似疾病6处理原则处理原则l现场抢救（时间=生命）lA) 救出现场，至安全地带lB) 采取紧急措施，维持生命体征lC) 眼部污染应及时，充分以清水冲洗lD) 脱去污染的外衣，大量清水冲洗污 染皮肤7注意事项注意事项l 现场环境中若含
3、有高浓度硫化氢，氰化 物，一氧化碳，二氧化碳等毒物，或任何 原因致空气中氧浓度低于14%（尤其是低 于10% ），接触者可立即意识丧失，甚至 出现电击式死亡。l 8l救护者必须作好自身防护，如佩带有效 的滤过式防毒面具。切忌在毫无防护措 施下进入现场抢救，因为现场可使抢救 者立即昏迷，造成更多人中毒，使抢救 工作更为困难。l 现场抢救必须脱离现场环境。9处理原则处理原则l病因治疗（去除病因主要措施）l1）防止毒物继续吸收l2）排除体内已吸收毒物或其代谢产物l3）特效解毒剂的应用l4）对症处理10( (一）一） 迅速排除毒物迅速排除毒物 l1.吸入性中毒： 应迅速使患者脱离中毒环境 ，呼吸新鲜空
4、气，解开衣扣，及时吸出呼吸道 分泌物，必要时吸氧及人工呼吸。l l2.接触性中毒： 除去污染毒物的衣服，一般 用清水洗净体表，毛发及甲缝内毒物（不用热 水，以免血管扩张，增加毒物吸收）。 11l 3.食物中毒： l催吐： 用手指或压舌板刺激咽后壁 诱发呕吐。 l 有下列情况时禁用催吐法：l昏迷病人；l抽搐未控制者；l腐蚀性毒物；l汽油、煤油；l同时患有食道静脉曲张、主动脉瘤、严 重心脏病者。 12l洗胃：一般于进食毒物4-6 小时内有效 。用温水4000-5000ml洗胃（每次不超过 300ml）l 注意事项： l昏迷病人以防胃内容物进入气管。 休克病人应先迅速给予升压药物，当 收缩压维持在1
5、3.312.0kPa（100- 90mmHg）后再进行洗胃。 l 腐蚀性毒物或患有上消化道出血、胃 穿孔、食道静脉曲张者不宜洗胃。 l 洗胃的同时应给特殊解毒剂及其他对 症治疗。 13（二）促进毒物排泄（二）促进毒物排泄 l利尿排毒：大多数毒物由肾脏排泄，积 极利尿是加速毒物排泄的重要措施。l积极补液是促使毒物随尿液排出的最简 单的方法。补液速度可每小时200-400ml, 同时静脉注射速尿20-40mg。14（三）特效解毒剂（三）特效解毒剂 l氰化物：亚硝酸异戊酯 亚硝酸盐，芳香族的氨基，硝基化合 ： 美蓝l有机磷：胆硷酯酶复能剂：解磷定l 阿托品l吗啡类及酒精中毒：纳洛酮l金属中毒：l 铅
6、，汞：依地酸二钠钙l 砷，汞：二硫基丙醇15（四）对症处理（四）对症处理 l 1、控制惊厥。 l 2、抢救呼吸衰竭。l 3、抗休克。 l 4、纠正水、电解质紊乱及贫血。 l 5、治疗和保护重要器官的功能。 l 6、预防和治疗继发感染。 16有机磷农药中毒有机磷农药中毒17有机磷农药中毒有机磷农药中毒l有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂 。我国生产和使用的有机磷农药大多数 属于高毒性及中等毒性。有很多种，如 对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内 吸磷（1059）、敌敌畏、乐果、敌百虫 等。18l有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色 泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜 味。除敌百虫外，一般难溶
7、于水， 不易 溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分 解失效。常用的剂型有乳剂、油剂和粉 剂等。19中毒机理中毒机理l有机磷农药中毒的机理，一般认为是抑制 了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱 的积聚，其结果引起胆碱能受体活性紊乱 ，而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍 。凡由脏器平滑肌、腺体、汗腺等兴奋而 引起的症状，与毒蕈中毒所引起的症状相 似，则称为毒蕈样症状；凡由交感神经节 和横纹肌活动异常所引起的症状，与烟碱 中毒所引起的症状相似，故称烟碱样症状 。 20l急性中毒 l 急性中毒发病时间与毒物品种、剂量 和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒 ，一般在接触16d后发病，口服毒在 10min至2
8、h内出现症状。一旦中毒症状出 现后，病情迅速发展。21急性中毒症状急性中毒症状l1、毒蕈碱样症状l 2、烟碱样症状l 3、中枢神经系统症状 22( (一一) ) 毒蕈碱样表现毒蕈碱样表现 l1、腺体症状：表现为出汗、流泪、流延、流涕 和肺部湿性罗音，严重者满布湿性罗音及肺水 肿。2、平滑肌症状：支气管平滑肌症状，表现为胸 闷、气短、呼吸困难；消化道平滑肌症状，表 现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、 大便失禁；眼球平滑肌症状，表现为眼痛、视 力模糊和瞳孔缩小；心血管平滑肌和膀胱平滑 肌症状，有心动过缓、血压下降和小便失禁。 23( (二二) )烟碱样表现烟碱样表现 l骨骼肌：表现为先兴奋后
9、抑制症状，先有 面部、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌纤维 震颤，而后有肌无力和肌麻痹。l呼吸肌麻痹可致气憋 、呼吸困难，甚至 呼吸停止。l交感神经：有机磷农药作用于交感神经节 和肾上腺髓质，释放肾上腺素和正肾上腺 素，表现为皮肤苍白、心率增快、心律失 常、有时血压升高（初期）、偶有瞳孔增 大。24( (三三) )中枢神经系统表现中枢神经系统表现 l有机磷农药通过血脑屏障引起中枢神经系 统症状，l轻度病人一般有头晕、头痛、乏力、焦虑 和嗜睡；l重度病人出现抽搐、昏迷、呼吸和循环中 枢受抑等,意识障碍、抽搐等出现脑水肿， 或因呼吸衰竭而死亡。 25有机磷农药中毒分度有机磷农药中毒分度l有机磷农药中毒根
10、据出现的中毒症状和 体征及全血胆碱酯酶活力，一般 分为:l 轻度中毒：中度中毒：重度中毒：26( (一一) )轻度中毒轻度中毒l主要出现轻度毒蕈样和中枢症状，表现 为头晕、头痛、流涎、多汗、恶心、呕 吐、腹痛和无力。全血胆碱酯酶活力下 降到正常值的 70% 50% 。 27( (二二) )中度中毒中度中毒l有上述症状外，出现较明显的烟碱样症 状，瞳孔缩小、肌束颤动、大汗、腹痛 或腹泻、轻度呼吸困难、精神恍惚。全 血胆碱酯酶活力下降到正常值的 50% 30% 。28( (三三) )重度中毒重度中毒l上述症状加重，呼吸困难、肺水肿、紫 绀、心率快、抽搐、昏迷，全血胆碱酯 酶活力下降到正常值的 30
11、% 以下。 29( (一一) )诊断依据诊断依据 l1.接触史 l 为重要的诊断依据。应仔细询问接触 农药的品种、剂型、剂量、方式、时间 及接触同伴症状，尽量取来原物证实。 除职业中毒外，更应重视意外中毒，如 食用被污染的粮食、食品，刚喷洒农药 的水果、蔬菜，穿着用农药除虫灭虱的 衣服。30l2.症状和体征 l 典型的表现有大汗、流涎、瞳孔缩小 和肌颤。其中肌颤为较特异，在四肢内侧 、颈部和胸部较易观察，但轻度病人一般 不出现，中、重度病人亦不易见到，可用 手指叩击诱发。一般强调心动过缓，但由 于儿茶酚胺分泌亢进，极少数病人可出现 心动过速，或瞳孔扩大。 31l3.胆碱酯酶活力测定 l 测定全
12、血胆碱酯酶活力作为诊断和病情分度 的依据，l 检测全血胆碱酯酶，方法简单， 20 分钟可 得结果，不仅可作诊断，亦可作指导治疗，如 达到 50% 60% ，则可停药观察。l 目前测定胆碱酯酶的方法很多，但必须熟悉 本单位所用方法的临床意义及正常值 , 以便指 导治疗。 32l4.有机磷农药的鉴定 l 可用剩余物，口服者的呕吐物、洗胃时 首次抽出的胃内容物，可检测有无有机磷 农药或鉴定其他毒物。尿中可检测有机磷 农药分解产物，如敌百虫的代谢产物是三 氯乙醇；对硫磷的是对位硝基苯。 33( (二二) )鉴别诊断鉴别诊断 l如昏迷、瞳孔缩小应与桥脑出血，鸦片 、毒蕈和吩噻嗪中毒鉴别；l多汗应与低血糖
13、、甲亢危象鉴别；l昏迷、腹泻应与中毒性菌痢鉴别；l神志清楚、腹痛、腹泻应于急腹症、急 性胃肠炎、食物中毒、中暑鉴别，34急性有机磷农药中毒的治疗急性有机磷农药中毒的治疗l急性有机磷农药中毒毒理学核心是胆碱酯 酶活力受抑 ，而出现胆碱能危象。因此 ，近年来强调早期、足量使用复活剂，尽 快恢复胆碱酯酶活力；同时使用适量抗胆 碱药物，消除外周毒蕈碱样症状，特别是 气道分泌物，改善呼吸。35治疗原则治疗原则l治本（足量复能剂与彻底洗胃）为主， 标（用足量抗胆碱能药物）本兼治；l两条线 同时进行36急性有机磷农药中毒的治疗急性有机磷农药中毒的治疗l1、迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去 被污染的衣服、鞋帽
14、等。l2、用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌 百虫中毒者禁用）清洗被污染的头发、 皮肤、手、脚等处。 37l3、口服中毒者应尽早催吐及洗胃。l 用清水洗胃直至洗出液清晰无农药气味 为止。如无洗胃设备，病人又处于清醒 状态时可用一般温水让中毒患者进行大 量饮服。轻轻刺激咽喉致使呕吐，如此 反复多次进行，直至呕吐出的水达到要 求为止。此法简便快速易行有效 l*对硫磷中毒者禁用高猛酸钾溶液洗胃l*敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠溶液洗胃。38特效解毒剂特效解毒剂 la. 阿托品: 能清除或减轻毒蕈碱样和中枢 神经系统症状,改善呼吸中枢抑制。l 用药原则: 早期、适量、反复给药, 快速达到“阿托品化“ (瞳孔扩
15、大、颜面潮 红、皮肤无汗、口干、心率加速)。39l不追求颜面潮红和瞳孔扩大，如达到上 述指标，肺部罗音一般基本消失，亦可 根据这些指标，调整维持用药。阿托品 的剂量应个体化，互相差异可能很大， 但应防过量。阿托品中毒表现为狂躁、 幻觉、谵妄、高热和尿潴留，严重者可 昏迷及呼吸抑制。 40阿托品用法阿托品用法l轻度中毒,每次12mg, 皮下或肌注,每4 6小时1次, 达“阿托品化” 后 改为口服0.3 0.6mg,每日23次。l中度中毒,首次25mg, 静注。l重度中毒首次510mg, 静注。41l首次5-10mg, 静注,如毒蕈碱样症状未好转或未 达“阿托品化”, 则510分钟后重复半量或全量; 达“阿托品化”,直至毒蕈碱样症状明显好转, 改 用维持量。l如症状、体征基本消退,可减量观察12小时, 如 病情无反复, 可停药。l轻度中毒 中度及 重度中毒合并应用阿托品及 胆碱酯酶复能剂。合并用药有协同作用，剂量 应适当减少。少量农药溅入眼内引起瞳孔缩小, 无全身中毒症状者, 不必用阿托品作全身治疗, 应用0.5%1%阿托品滴眼即可。42有机磷农药中毒阿托品参考剂量有机磷农药中毒阿托品参考剂量 表表药名用药阶段轻度中毒中毒中度重度中毒 阿托品初始量1mg 皮下注 射每1 2 小时1 次 首剂25mg ，静脉注射 ，12mg， 每1530分 钟1次首剂510mg ，静脉注射， 2
