细菌性痢疾

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1、复 习第一节 伤 寒本次课第二节 细菌性痢疾细菌性痢疾概述细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌 引起的常见的急性肠道传染病，主要临床 表现为腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血 便。主要流行于夏秋季，急性病例病程仅 数日，少数病例迁延不愈发展为慢性。中 毒性痢疾可因循环衰竭或呼吸衰竭死亡。病 原 学痢疾杆菌 属肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性无鞭毛杆菌。 按其抗原结构和生化反应不同可将本菌分为4群47 个血清型：A群-痢疾志贺菌有12个血清型；B群-福氏志贺菌有16个血清型；C群-鲍氏志贺菌有18个血清型；D群-宋内志贺菌只有1个血清型。我国多数地区流行群以B群福氏为主，痢疾杆 菌各群、型均可产生内毒素，是引

2、起全身毒血症的 主要因素。A群痢疾志贺菌还产生外毒素（志贺毒 素）具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用，可引起严 重的临床表现。病 原 学痢疾杆菌在外界环境中生存力较强， 在瓜果、蔬菜及粪便里可生存12周，但 对热及各种化学消毒剂较敏感。痢疾杆菌痢疾杆菌 痢疾杆菌流行病学1传染源 病人及带菌者。非典型病人 、慢性病人及带菌者由于症状轻或无症状流 行病学意义大。 2传播途径 粪口传播（经消化道 传播）。病原菌污染水、食物、生活用品或 手，经口感染；亦可通过苍蝇污染食物而传 播。在流行季节可进食被污染食物或饮用污 染的水，引起食物型或水型的暴发流行。病从口入苍蝇污染食品消灭苍蝇流行病学3人群易感性 普通

3、易感。病后可获 得一定免疫力，但时间较短暂，1年后免疫 消失，而且各菌群和血清型之间无交叉免 疫，故菌痢可多次发病。4流行特征 本病在我国各地均有发 生，可出现暴发或流行；农村多于城市； 全年均可发生，夏秋季多见；儿童发病率 最高。发病机制 1.感染过程：痢疾杆菌口（吃、喝）胃（HCl）小肠(IgA) 结肠（排斥）借菌毛粘附于粘膜（乙状结肠、直肠） 固有层（繁殖）发热血液（毒血症）内毒素过敏反应（中毒性）局部炎症+中毒症状 病 理 1.病理解剖（普通型）：结肠-粘膜坏死溃疡脓性分泌物、粘液渗出；2.病理生理：普通型：发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重、休克、DIC；中毒性痢疾：少量内毒素交

4、感-肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺等小血管痉挛微循环障碍；慢性菌痢（5点）病理表现n n乙状结肠病理损害 乙状结肠菌痢病理表现细菌性痢疾：肠镜病理表现结肠粘膜表层坏死并有白细胞 结肠粘膜表面有 和纤维素性渗出物 溃疡细菌性痢疾-肠粘膜细菌性痢疾之溃疡临床表现1.临床特征：腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便2.临床类型：（1）急性：普通型（典型） 轻型（非典型） 中毒型（休克型、脑型、混合型 ）（2）慢性：慢性迁延型 慢性急性发作型慢性隐匿型临床表现潜伏期一般13d ，短者数小时，长者 可达7d。痢疾志贺菌感染临床表现较重， 宋内氏痢疾杆菌感染多较轻 ，福氏痢疾杆 菌感染病情轻重介于两者之间，但易转为 慢

5、性。 临床表现1. 急性菌痢（1）普通型（典型）起病急，有畏寒、高热，继之出现 腹痛，腹泻、里急后重。大便每日可十 多次至数十次，初为稀便，可逐渐转变 为粘液脓血便。体检有左下腹压痛及肠 鸣音亢进。及时治疗，多于1周左右病情 逐渐恢复而痊愈，少数未经治疗者可发 展为慢性。临床表现1. 急性菌痢（2）轻型（非典型）全身毒血症状和肠道症状均较轻， 不发热或低热，腹泻次数少，每日可数 次，多为稀便有粘液但无脓血，腹痛轻 ，无明显里急后重。病程短，37d可自 愈，亦可转为慢性。临床表现（3）中毒型：多见于27岁儿童。根椐 其临床表现可分3型：休克型（周围循环衰竭型）主要临床表现：全身中毒症状：高热，意

6、识障碍感染性休克：面色苍白，四肢厥冷， 脉博细速，心音低远，血压下降，尿量减 少等。临床表现（3）中毒型：脑型（呼吸衰竭型）由于脑血管痉挛引起脑组织缺血、缺氧、脑 水肿及颅内压增高，严重者可发生脑疝。表现为烦躁不安、频繁抽搐及程度不等的意 识障碍，瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失， 肌张力增高，亦可出现呼吸节律不整，深浅不均 ，呈双吸气或叹息样呼吸等呼吸衰竭表现。此型 较严重，病死率高。临床表现（3）中毒型：混合型 可同时具有上述两型之表现，最为危 险，病死率很高。临床表现2慢性菌痢 指急性菌痢病程迁延不愈超过2个月 以上者即为慢性菌痢。发生可能与下列因素有关：如急性 期未及时诊断及抗菌治疗不

7、彻底者；或 为耐药菌株感染；亦可因患者原有营养 不良及免疫功能低下；或原有慢性疾病 如胃肠道疾病、慢性胆囊炎或肠寄生虫 病等。临床表现根据临床表现可分3型： （1）慢性迁延型：急性菌痢迁延不愈，长期反复出现腹痛 、腹泻、大便常有粘液及脓血、伴有乏力、营 养不良及贫血等症状。亦可腹泻与便秘交替出 现。（2）慢性急性发作型有慢性菌痢病史，因进食生冷食物、劳 累或受凉等诱因引起急性发作，出现腹痛、腹 泻及脓血便。（3）慢性隐匿型1年内有急性菌痢病史，临床无明显腹痛 、腹泻症状、大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠 镜检查肠粘膜有炎症甚至溃疡等病变。 实验室检查1.白细胞象 急性期血中白细胞总数增高多在（10

8、 20）10 9，中性粒细胞比值增高 。慢性期可有贫血。实验室检查2粪便检查 粪便常规检查：外观为粘液脓血便，镜检可见大量 脓细胞、白细胞及红细胞，如发现巨噬 细胞更有助于诊断。粪便培养：粪便培养阳性为确诊依据，为提高 阳性率，应在使用抗菌药物前采新鲜粪 便的脓血部分，勿与尿液相混，立即送 检。连续多次培养可提高阳性率。实验室检查3.免疫学检查因免疫学检测，对菌痢的早期诊断有一定 帮助，但因粪便抗原成分复杂，易出现假阳性 ，故目前尚未广泛应用。4.志贺菌核酸检测用基因探针或PCR检测，具有早期、快速的 优点，尤其PCR尚能检测标本中死亡的志贺菌 DNA，适用于已使用抗菌素细菌培养阴性的病 人，

9、因检测设备关系，目前尚未广泛应用。并发症及后遗症1.志贺菌败血症 发病率0.4%7.5%，多 发生于营养不良儿童，症状重，病死率高。严 重者可出现溶血性贫血、感染性休克、溶血性 尿毒综合征、肾功能衰竭及DIC。2.关节炎 急性期或恢复期偶尔并发大关 节的渗出性关节炎，变态反应所致，激素治疗 有效。3.瑞特（Reiter）综合征 痢疾消退后1 3周发生，表现为尿道炎、结膜炎和关节炎 三联征。4.神经系统后遗症 极少数儿童患脑型中 毒型菌痢后可有耳聋、失语及肢体瘫痪。诊 断1.流行病学资料 夏秋季、儿童、不洁饮食史等。2.临床表现 有腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重 、左下腹压痛等考虑普通型菌痢;

10、急性菌痢 病程超过2个月考虑慢性菌痢;儿童有高热、 惊厥、意识障碍及循环、呼吸衰竭，而胃肠道 症状轻微考虑中毒型菌痢。 3.实验室检查 急性期病人可有白细胞总数及中性粒细胞 增高，慢性菌痢病人则可有贫血。粪便镜检有 大量白细胞或脓细胞及红细胞，粪便培养检出 志贺菌。鉴别诊断急性菌痢 需与下列疾病鉴别。（）急性阿米巴痢疾（）细菌性胃肠型食物中毒 （）其他细菌引起的肠道感染 （）其他 急性菌痢尚需与肠套叠及急 性坏死性小肠炎相鉴别。鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病学志贺菌；流行性阿米巴原虫，散发性全身症状多有发热及毒血症状多不发热，少有毒血症状胃肠道症状腹痛重，有里急后重 ， 腹泻每日十

11、数次至数 十次， 左下腹压痛多见腹痛轻，无里急后重 腹泻每日数次 多为右下腹压痛粪便检查量少，黏液脓血便， 镜检有 大量白细胞及红细胞 ，可见 巨噬细胞，粪便培养 有志贺 菌量多，暗红色果酱样血 便，有腥臭， 镜检白细胞少，红细胞 成堆，常有夏雷晶体， 有溶组织阿米巴滋养体， 培养志贺菌阴性 乙状结肠镜检肠粘膜弥漫性充血、 水肿及 浅表溃疡肠粘膜大多正常，有散在 溃疡，边缘整齐，周围有 红晕（）急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别鉴别诊断（）细菌性胃肠型食物中毒 由于进食被细菌及其毒素污染的食 物而引起。常见的病原菌有沙门氏菌、 变形杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌 等。有集体进食同一食物及在同一潜伏 期

12、内集体发病病史。有恶心、呕吐、腹 痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为 稀水便，脓血便及里急后重少见。确诊 有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物 中检出同一病原菌。鉴别诊断（）其他细菌引起的肠道感染 非志贺菌如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、邻单 胞菌、气单胞菌等也可引起痢疾样症状，鉴别有 赖于粪便培养检出不同的病原菌。（）其他急性菌痢尚需与肠套叠及急性坏死性小肠 炎相鉴别。鉴别诊断2.中毒型菌痢 需与下列疾病鉴别。（）其他细菌所致感染性休克 血及 粪便培养检出不同的致病菌。（）乙脑 脑脊液检查符合中枢神经 系统病毒性感染的改变，而粪便检查无异 常。 鉴别诊断3.慢性菌痢 需与以下疾病鉴别。（）结肠癌

13、及直肠癌 此类病人继发肠道 感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，但常伴进 行性消瘦。肛诊、乙状结肠镜、纤维结肠镜等 有助于鉴别。（）慢性血吸虫病 亦可有腹泻及脓血便 。但有血吸虫疫水接触史，肝脾肿大，大便孵 化沉淀检查或直肠粘膜活检可有阳性发现。（）克罗恩病 为自身免疫性疾病，病程 长，粪便培养无致病菌生长，抗菌治疗无效。 乙状结肠镜或纤维结肠镜检查可见肠粘膜脆弱 易出血，有散在溃疡。预 后急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，少 数病人可转为慢性或带菌者。中毒型菌痢 预后差，尤其脑型和混合型，病死率较高 。治 疗1.治疗原则：应根据临床类型制定 （1）普通型：积极抗菌治疗，做好一般对症治疗 （2）中毒

14、性：积极对症治疗，兼顾病原治疗 （3）慢 性：一般治疗与抗菌治疗并重2.治疗方法： （1）普通型：病原治疗 、一般治疗、对症治疗 （2）中毒性：一般治疗、对症治疗 、病原治疗 （3）慢 性：一般治疗、病原治疗 、对症治疗 治 疗（一）急性菌痢.一般治疗 患者按消化道隔离至临床症状消失，粪便培养连续2次阴性。毒血症状重者 须卧床休息。饮食以少渣易消化的流质 或半流质为宜。注意水、电解质及酸碱 平衡，脱水轻且不呕吐者，可口服补液 。不能进食者则须静脉补液。 治 疗（一）急性菌痢2.病原治疗：第三代喹诺酮类：氧氟沙星，疗程57d。 因此类药可引起骨骺损害，孕妇、儿童、哺乳期妇 女禁止应用。第三代头孢

15、菌素：他曲哌噻等氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星对耐药的 痢疾杆菌亦有较强的抑菌作用。复方磺胺甲基异恶唑（SMZ-TMP）：目前对 本药耐药的菌株虽有所增加，但对多数菌痢病人仍 有较好的疗效。1014d为一疗程。此药对肾脏有损 害，有肾病、及磺胺过敏者忌用。治 疗（一）急性菌痢3.对症治疗：高热者可用物理降温或小量退热剂，腹痛剧烈者可用解痉药物如阿托品、 山莨菪碱、颠茄等。毒血症症状严重者 ，可酌情小剂量应用肾上腺皮质激素。治 疗（二）中毒型菌痢治疗 1.对症治疗：（1）高热：应用物理降温或药物降温。如高热伴惊厥者可用地西泮，水合氯醛或苯巴比妥；如有躁动不安及反复惊厥可用亚冬眠疗法。治 疗（二）

16、中毒型菌痢治疗 （2）抗休克：快速静脉滴注低分子右旋糖酐及葡萄糖盐水 扩充血容量；同时予以5碳酸氢钠纠正酸中毒；在扩充血容量的基础上可应用血管扩张剂， 如山莨菪碱、解除微血管痉挛，如血压仍不回升可 加用升压药物，多巴胺、阿拉明，以增加重要脏器 的血流灌注，保护重要脏器的功能，可短程应用肾上腺糖皮质激素。 有心力衰竭者可用西地兰或毒。治 疗（二）中毒型菌痢治疗 （3）脑型的处理 脑水肿：可用20甘露醇，并及时应用血管扩张剂如山莨菪 碱等改善脑血管痉挛；防治呼吸衰竭：吸氧，保持呼吸 道通畅，如出现呼吸节律异常应及时用 呼吸兴奋剂如山梗菜碱等，必要时须行气管切开及应用人工 呼吸机。治 疗（二）中毒型菌痢治疗 2