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1、糖尿病与情绪障碍一、心身疾病n据国内初步统计，在综合性医院初诊病人分类 中，略高于1/3的病人是躯体疾病，不足1/3的 病人是心理疾病，其余的1/3是与心理因素密切 相关的躯体疾病即心身疾病。n心身疾病（psychosomatic disease）：又称心 理生理障碍（ psychophysiological disease）， 是一组综合征或躯体疾病，它们的发生、发展 和防治与心理因素密切相关。心身疾病的范围n消化系统: 胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠激惹综 合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕 吐、功能性消化不良。n心血管系统: 原发性高血压病、冠心病、心律失常、神 经性心绞痛
2、、低血压病、心脏神经症。n呼吸系统: 支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽 、功能性胸痛。n内分泌代谢系统: 甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、 糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。n皮肤: 神经性皮炎、荨麻疹、瘙痒症、湿疹、斑秃、银 屑病、多汗症n神经系统: 肌紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写痉挛、 痉挛性斜颈、自主神经功能失调。n泌尿及生殖系统: 遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊 乱、经前紧张症、功能性子宫出血。n骨骼肌肉系统：类风湿关节炎、肌痛、颈臂综合征、 腰背部肌肉疼痛n妇科：性冷淡、不孕症、更年期综合征；n儿科：体位调节紊乱、脐周绞痛、精神性发热n外科：手术后肠粘连、胃大部切除后进食障碍综合
3、征n口腔科：舌痛、口炎、口臭二 糖尿病与情绪障碍的关系n原发性糖尿病是一组严重影响人们心身健康的 常见病。其病因和发病机理至今尚不完全清楚 ，一般认为遗传和心理、社会环境之间复杂的 相互作用是糖尿病发病的主要因素。 n据国内有关研究显示糖尿病患者中有30%以上 伴有焦虑、抑郁、情感不稳和神经衰弱等症状 。 n还有研究证实，2型糖尿病情绪障碍的发生甚 至早于糖尿病的发生。生物及社会心理因素间 明显的交互作用，都会增加发生糖尿病并发症 的可能性,并使病情复杂化。 综合性医院疾病情绪障碍的发生率n糖尿病 33% n老年痴呆 30-35% n肺气肿 20-40% n IBS 50% n爱滋病 20-3
4、5% n产后哺乳期 15-25% n慢性疼痛、类风湿 12- 30% n脑血管疾病 20-79%n帕金森病 40% n心肌梗死 45%n高血压 20%n冠心病 20-60%n恶性肿瘤 22-24%n肾透析 18-53%n甲状腺功能异常 10-30%n外科手术后 22-32%糖尿病所致的情绪障碍的治疗现状n关注不够.n正确诊断和治疗率低.n就诊次数增加,临床工作负担增加,经济负 担增加.n治疗依从性差，血糖水平控制不佳，治 疗效果不理想三、糖尿病患者常见的情绪障碍n1、抑郁障碍；n2、焦虑障碍；n3、应激障碍适应障碍。1.1 抑郁障碍患病率高n有专家认为,糖尿病合并抑郁障碍占所有 糖尿病人的21
5、.8-73%,糖尿病史在3年以 上的患者几乎都有抑郁问题。n抑郁患病率是非糖尿病者的2-3倍n女性患者较男性患者多n15-20%患抑郁障碍1.2抑郁障碍的常见表现n抑郁心境 n疲乏,动力缺乏 n兴趣和愉快感减低或消失 n睡眠障碍 n丧失自信和自尊 n自责,自罪 n悲观失望 n食欲和体重改变 n思维能力,注意力,记忆力障碍1.3抑郁障碍的常见躯体表现n疲乏无力. n慢性疼痛和难以描述的不适感. n腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干、食欲 减退等. n消瘦、体重减轻. n尿频、尿急、排尿困难. n胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等. n头昏、头晕、头痛、耳鸣等. n性欲减退、月经不调. n睡
6、眠障碍等.2.1焦虑障碍的常见表现n精神焦虑: 自由浮动性焦虑,预期性焦虑等 ；n躯体焦虑: 植物神经症状和运动性不安等；n睡眠障碍: 入睡难,睡前焦虑,夜惊,恶梦等；焦虑症的临床表现根据疾病的不同而不同 。惊恐障碍广场场恐怖特定的恐怖特定的恐怖广泛性焦虑虑障碍社交焦虑虑障碍焦虑障碍：172.2 焦虑障碍的主要特征诊断病程主要特征惊恐障碍3次/月或首次发作 后持续焦虑1个月 没有任何明显诱发因素的、无法 预料的惊恐发作反复发生 患者可主动回避预计会发生惊恐 发作的场景 焦虑的躯体症状严重，无法忍受广泛性焦虑障碍6个月 在多数日子里，几乎每天都对很 普通的事情或活动有无法控制的 过度担忧，常伴随
7、躯体症状，如 头痛或恶心 无法忍受的不确定感社交焦虑障碍3个月 过分或不现实地害怕社交或操作 场合 无法忍受的尴尬或别人的审视焦虑抑郁的快速识别n抑郁、焦虑的临床识别并不复杂，在检 查和排除器质性病因的前提下，改善的关 键在于发现患者是否具有抑郁、焦虑的核 心症状 。抑郁的快速识别n抑郁发作 n指导语：请你谈谈，你在最近两周内 是否天天， 且每天大部分时间中都 存 在下列情况。 n（在询问症状时需重复此指导语） 抑郁的快速识别nA. 核心症状询问法：心境抑郁，兴趣及愉快感减退或丧 失n1. 心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开 心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。n2. 兴趣及愉快感减退或丧
8、失：（必要时提示所谓兴趣 的项目）。你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情 是否仍如以往一样地愿 意每天或经常去做，去参加？ 在这些活动中是否像过去同样程度的感 到高兴和愉快 ？ n如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问： 如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来 ，你也在场听 到，你是否像过去一样地开心笑起来而 无勉强或不得不陪笑的感觉； 或甚至完全不感到可笑 或高兴。 抑郁的快速识别n说明：如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考 虑可能患有抑郁 症，应继续询问症状标准中其他七项 附加症状（参看 BB），如具有四项以上，且已持续两 周，即符合抑郁发作诊断标准。如完全不具备此二项 核心症
9、状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他 七项症状。抑郁的快速识别nB. 至少伴有下列附加症状中的四项：n1. 显著的体重减轻（未节食）或体重增加（一月内体重 变化超过原体重的5 ），或几乎每天食欲减退或增加 ；注：儿童则为未达到应增体重。n2. 几乎每天失眠或嗜睡。n3. 几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情 况，不仅是主观体验到坐立不安或缓慢下来）。 n4. 几乎每天疲倦乏力或缺乏精力。n5. 几乎每天感到生活没有价值，或过分的不合适的自责 自罪（可以是妄想性的程度，不仅限于责备自己患了病 ）。 n6. 几乎天天感到思考或集中思想的能力减退，或者犹豫 不决（或为自我体验，或为他人
10、观察）。 抑郁的快速识别n7. 反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特 殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或 一种特殊计划以期实行自杀。焦虑的快速识别n广泛性焦虑症（或障碍， GAD）n指导语：请你谈谈，你是否在最近一段 时间内几 乎每天都有下列的情况？而且 它们不是因为客观 因素所引起的。 焦虑的快速识别nA. 核心症状的询问：（此核心症状属“精神性焦虑”）n1. 过分焦虑：焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪 焦躁：你最近是否经常，甚至每天都无缘无故的感到 心烦，甚至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？ 紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像 绳一样拉得 紧紧地，不能松弛下来
11、，甚至在下班后或无事 时也是如此呢？ n2. 过分担心：你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定，好 象有什么不好的 事情将要发生似的呢？你是否对一些平时 从不担心的小事也担心害怕 起来呢（可提示）？而且又无 法控制自己不去担心呢？ 焦虑的快速识别n说明：如患者具备上述 1，2两项症状，应高度 考虑为广泛性焦虑症（GAD）。应继续询问症 状标准中其它附加症状（参看）B，如具有其 中三项以上，且持续达6个月以上应诊断为 GAD，如不超过6个月，应考虑其患有广泛性 焦虑症的症状，也应给予治疗。焦虑的快速识别nB. 至少伴有下列症状的三项：n1. 容易疲劳。n2. 注意力难于集中或感到脑子一片空白
12、。n3. 易激惹。n4. 肌肉紧张。n5. 睡眠障碍（难于入睡和保持睡眠，或睡不 安宁）。 诊断和评定量表的参考n当需要了解抑郁、焦虑严重程度，或相关诊断 标准，可参 考下列诊断和评定量表： n诊断标准： n中国精神疾病分类与诊断标准（ CCMD) n美国精神疾病分类与诊断标准（ DSM）n国际精神疾病分类与诊断标准（ ICD10） n评定量表： n综合医院焦虑抑郁评定量表 (HAD) n汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) n汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)3.1 应激障碍的类型n急性应激障碍n创伤后应激障碍n适应障碍3.2 急性应激障碍n急性应激障碍: 是以急剧、严重的精神打击作为直接原因引 起的
13、精神障碍。如交通事故、空难、亲人亡故、地震、火灾 等等。躯体疾病也可成为应激源。这些躯体疾病往往具有一 定的临床特点：1）疾病性质严重；2）疾病治疗困难；3）疾病预后不良；4）疾病使病人和家属感到无能为力，无法对付，束手无策 ； 5）没有预先想到，缺乏心理准备。急性应激障碍临床表现临床表现：各种各样，差别很大。1.茫然，麻木，意识范围缩小；2.强烈的恐惧不安；3.兴奋、激动、活动过多，甚至无目的的逃跑；4.活动过少，甚至木僵，呆坐不语，毫无表情等；5.焦虑不安伴有心动过速，大汗，面部潮红，胸闷气短 ，全身发抖等；6.一般数分钟或几小时好转，少数在一周内症状消失。 恢复后不能回忆当时的情况或片断
14、回忆。3.3 适应性障碍n适应性障碍：由慢性疾病和精神创伤导致的心 理上的不适应。1.应激源：慢性疾病如糖尿病、癌症、心脑血管病等。处境变化如退休、移居、调换工作、搬迁等。慢性生活事件如夫妻关系不良、婆媳不和、邻 里关系紧 张、同事矛盾等。突发事件：5.12；温州动车事件；车祸等适应性障碍临床表现临床表现：以情绪和行为改变为主的各种症状，因人而异，并与 年龄有一定相关性。一般在应激源发生后1个月内起病，症状持 续至少1个月，应激源消除后，症状持续不超过6个月。1.青少年: 以品行障碍常见，如对别人的攻击行为、侵犯别人的权 利、违反社会公德，违反校规、逃学、毁物、打架、饮酒、抽烟 等。有的还表现
15、为情绪异常，抑郁、焦虑、冲动行为、易怒、明 显的心理依赖等。2.老年人: 非躯体疾病者，表现为躯体疾病的症状，以植物神经症 状和抑郁、焦虑为主；躯体疾病为应激源者，疾病的症状表现恶 化，体验明显增多，抑郁、焦虑明显等。很多表现根本无法用躯 体疾病解释。四、情绪障碍造成经济负担增加n费用是非抑郁者的4.5倍($247 million versus $55 million)Deyi Zheng,E,25(3),pp.464-470情感障碍的危害n对胰岛素的敏感性降低，需要量增加.n治疗依从性降低，导致糖尿病控制困难.n慢性并发症增加，如视网膜病变、 冠心 病、脑中风、肾功能衰竭等.n死亡率增加.治
16、疗依从性明显降低1.放弃2.拒绝涉及糖尿病的相关话题3.不健康的饮食行为4.不服药5.缺少运动死亡率增加n美国文章（ 2005年11月 ）轻-中度抑郁障碍,II型糖尿病4154例，随访3年死亡率: 无抑郁组 8.3%轻度抑郁组 13.6%重度抑郁组 11.9%五、糖尿病易患抑郁障碍的原因n原因不明，可能与下列因素有关：1.心理压力过大有研究显示，知道自己患有糖尿病的患者的 抑郁障碍明显多于不知道者。2.中枢神经系统病变,脑内的5-HT水平降低,导 致抑郁障碍。3.糖尿病尤其是慢性病人的生活方式、 生活质 量、 人际关系、 工作能力、 经济收入和负担 等都有很大的变化,导致情绪的障碍。4.共同基因。六、抗抑郁治疗效果良好nLust
