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1、血常规流程的控制 及结果分析北京世纪坛医院临检中心刘桂芳主要内容：一 血常规检测流程中的控制因素二 复检规则的建立与评估三 血液形态学的重要性四 仪器复检规则实例五 网织红细胞的临床应用六 疟原虫感染的RBC形态一一 临检流程中需要控制的因素仪器硬件因素与计数、定量相关的检测 - 有质控、校准与分类、异常细胞筛选相关的检测 -无质控、校准， 难以控制质量操作者人为因素专业水平责任心经验工作量情绪流程管理的评估与优化目的定期对临检流程进行评估找到相应问题点确定解决方案持续改进流程优化的核心问题 - 在保证结果准确的前提下报告时间 TAT是否符合国家要求？哪一个环节是瓶颈？是什么？如何改进？哪台仪
2、器是瓶颈？是什么？如何改进？复检率科室规则与通用规则的差距？如何验证？各仪器的复检率？为什么存在差距？人的能力操作人员的复检率差异？谁需要再培训？如何改善流程保障人员的复检率？流程评估内容及目的评估标本检测效率通过标本量分析和标本来源分析，找到高峰期标本量，计算所需仪 器量、标本分配合理性TAT分析，找到每台仪器、不同标本来源的流程问题评估复检率仪器复检率分析，发现各仪器的复检规则触发比例和执行情况不同标本来源的复检率分析，提示复检规则的触发比例和执行情况评估人员能力差异人员标本量与复检率统计可分析人员的工作量和复检水平，有针对 性地提供相应形态学培训利用流程改进筛选方法，减少人为主观性漏诊血
3、常规不合格标本分析分析送检科室分析超时时段及原因 .脂血溶血采血原因引起的凝集数量人群年龄干扰因素分析末梢血标本分析超时标本分析二二 复检规则的建立与评估自动血液分析仪复检规则五分类仪器五分类仪器2003年年Houwan教授提出教授提出 了了83条的筛选原则条的筛选原则,使用使用 高档五分类仪器检测血高档五分类仪器检测血 标本标本,涂片复检率在涂片复检率在30% 左右左右。 2005年年,WHO涂片复检协涂片复检协 作组将作组将83条简化为条简化为41条条 在在15 个实验室使用四个个实验室使用四个 型号仪器调查复检结果型号仪器调查复检结果， 复检率在复检率在2530%三分群仪器三分群仪器三分
4、群仪器只是细胞大小三分群仪器只是细胞大小 的分群，不能辨别细胞的的分群，不能辨别细胞的 种类种类,只有在只有在WBC和形态都和形态都 正常时仪器分群的结果才正常时仪器分群的结果才 能作为临床参考；能作为临床参考； 三分群仪器复检标准是三三分群仪器复检标准是三 系细胞计数均正常系细胞计数均正常,直方图直方图 正常且无报警可无须镜检正常且无报警可无须镜检, 直接报告分群结果。直接报告分群结果。自动血液分析仪复检规则1.1.临床大夫要求复检和手工分类；临床大夫要求复检和手工分类； 2.WBC2.WBC、RBCRBC、HGBHGB、PLT:PLT:超过检测线性或超过检测线性或 无结果；无结果； 3.3
5、.仪器测试出现报警（如仪器测试出现报警（如RL,WLRL,WL等）；等）； 4.WBC,RBC,PLT4.WBC,RBC,PLT直方图提示异常；直方图提示异常； 5.WBC30.030.0109/L； 6.PLT6.PLT：首诊低于或高于参考范围；：首诊低于或高于参考范围； 7.HGB7.HGB：首诊低于或高于参考范围；：首诊低于或高于参考范围； ； 8.MCV:105fl (105fl (成人成人) )； 9.9.无无DCDC结果或结果或DCDC结果不全；结果不全； 10.10.中值中值=15%(=15%(三分类）；三分类）； 11.Neut %:11.Neut %:8585； 12.Lym
6、%: 6012.Lym%: 60； 13.Mono%:1513.Mono%:15； 14.Eoso%:1014.Eoso%:10； 15.Baso%:515.Baso%:5；16.16.红系红系IPIP信息出现怀疑性报警；信息出现怀疑性报警； 17.WBC17.WBC历史记录；历史记录； 18.RBC18.RBC大小不均；大小不均；19.19.任何计数结果伴任何计数结果伴PLTPLT聚集报警；聚集报警； 20.20.除除PLTPLT聚集外的聚集外的PLTPLT和和MPVMPV报警；报警； 21.21.出现出现IGIG阳性报警；阳性报警； 22.22.核左移阳性报警；核左移阳性报警； 23.23
7、.不典型和不典型和/ /或变异或变异LymLym： 首次结果出现阳性报警；首次结果出现阳性报警； 24.24.出现出现BlastsBlasts阳性报警；阳性报警；注：凡是经手工计数，推片分类的，注：凡是经手工计数，推片分类的， 要在检验报告备注处标明已复检，要在检验报告备注处标明已复检， 并在相应记录本上做好登记。并在相应记录本上做好登记。自动血液分析仪复检规则12341条所得数据是从最先进仪器分析得来的条所得数据是从最先进仪器分析得来的 ，不代表普遍性不代表普遍性；国际国际41条复检规则为各实验室制定筛选标条复检规则为各实验室制定筛选标 准提供依据，是一个共性标准；准提供依据，是一个共性标准
8、；实验室应根据所使用仪器的性能选择条款，实验室应根据所使用仪器的性能选择条款， 设计并验证自己的复检规则。设计并验证自己的复检规则。镜检率与漏检率规则评估找到符合自己质量目标的规则201 5-6- 29推片率统计：统计复检率和漏检率规则统计：统计规则的触发比例，让调整规则更有方向性假阴性列表：明确假阴性是什么标本，是否与质量目标冲突三三 血液形态学的重要性15形态学观察的意义形态学观察的意义形态学检查是医学检验技术的基础，是最简便、最特形态学检查是医学检验技术的基础，是最简便、最特异和最经济实用的常规检验方法，其临床意义：异和最经济实用的常规检验方法，其临床意义：临床疾病辅助诊断和确定诊断的需
9、求临床疾病辅助诊断和确定诊断的需求 ；血液分析仪检测结果复核的需求血液分析仪检测结果复核的需求 ；评价血液分析仪白细胞分类准确性的需要评价血液分析仪白细胞分类准确性的需要 。16形态学检查现状形态学检查现状自动化仪器的应用是形态学检验的一场革命；自动化仪器的应用是形态学检验的一场革命；提高了实验的精密度、准确度，促进了实验方法的标提高了实验的精密度、准确度，促进了实验方法的标准化、规范化；准化、规范化；提供了许多有用的形态学指标；提供了许多有用的形态学指标；节省了人力，减轻了劳动强度。节省了人力，减轻了劳动强度。17存在问题存在问题检验人员对形态学检验重要性认识不足，平时很少观检验人员对形态学
10、检验重要性认识不足，平时很少观察分析血涂片。察分析血涂片。血涂片异常细胞报告的正确率较低；血涂片异常细胞报告的正确率较低；对红细胞形态异常描述不足；对红细胞形态异常描述不足；血液寄生虫识别率差。血液寄生虫识别率差。18问题的原因问题的原因形态学工作烦琐，实践经验性强，学术发展较慢，使部分工作人形态学工作烦琐，实践经验性强，学术发展较慢，使部分工作人员对形态学“不感兴趣”。员对形态学“不感兴趣”。学校教学存在实验课标本不足，脱离临床，毕业生形态学检验基学校教学存在实验课标本不足，脱离临床，毕业生形态学检验基础较差，存在“先天不足”。础较差，存在“先天不足”。专业职称的晋升重理论知识，忽视专业技能
11、，自然造成专业技能专业职称的晋升重理论知识，忽视专业技能，自然造成专业技能“无人问津”。“无人问津”。解决办法解决办法手工血片检查（分类计数）血片的质量满意血片的质量满意（适当染色，无沉淀，好的细（适当染色，无沉淀，好的细 胞分布）。胞分布）。血片有血片有唯一标识唯一标识。如：样本或录入号，或患者。如：样本或录入号，或患者 姓名和姓名和/或编号。或编号。血液实验室应至少血液实验室应至少每年一次每年一次进行所有从事血细进行所有从事血细 胞镜检的胞镜检的人员形态学观察结果人员形态学观察结果的评估，以确保的评估，以确保 一致性。一致性。血片血片至少保留至少保留1周周以备可能的复核或参考以备可能的复核
12、或参考实验室人员应能够全面地评估和准确地报告实验室人员应能够全面地评估和准确地报告 RBC和和PLT的形态的形态，做为手工细胞分类或血片，做为手工细胞分类或血片 复核的一部分。复核的一部分。对于对于血片的特殊发现血片的特殊发现必须咨询病理科专家或其必须咨询病理科专家或其 他的有血液形态学资格和经验的人员进行审核。他的有血液形态学资格和经验的人员进行审核。四 仪器复检规则实例白细胞参数WBC：白细胞数NEUT(#,%)：中性粒细胞绝对数、百分比EO(#,%)： 嗜酸性粒细胞绝对数、百分比BASO(#,%)：嗜碱性粒细胞绝对数、百分比MONO(#,%)：单核细胞绝对数、百分比LYMPH(#,%)：
13、淋巴细胞绝对数、百分比IG(#,%)：未成熟粒细胞绝对数、百分比红细胞参数RBC：红细胞 HGB：血红蛋白 HCT：红细胞比积 MCV：平均红细胞体积 MCH：平均红细胞血红蛋白含量 MCHC：平均红细胞血红蛋白浓度 RDW-CV：红细胞体积分布宽度-CV RDW-SD：红细胞体积分布宽度-SD RET(#,%)网织红细胞绝对数和百分比 HFR：高荧光强度网织红细胞比率 MFR：中荧光强度网织红细胞比率 LFR：低荧光强度网织红细胞比率 IRF ：未成熟网织红细胞比率 RET-HE：网织红细胞血红蛋白含量血小板参数PLT：血小板计数 PDW：血小板体积分布宽度 MPV：血小板平均体积 PCT：
14、血小板压积 P-LCR：大小板比率血小板由产板巨核细胞生成异常红细胞（碎片红细胞 ?）综合MCV,RDW-CV 和RBC低鉴别线，以 及异常网织红散点图的信息，仪器显示 “Fragments“的报警。 血小板的直方图高鉴别线与直方图曲线 显交点抬高，仪器会报警提示血小板直方 图异常，同时发现红细胞直方图曲线明显 左移，此均为破碎红细胞所为，并使PLT-I 法血小板假性增多。在网织红通道中，可以通过核酸染色法(PLT-O).将破碎 红细胞与血小板严格分开，并予以纠正PLT-I增多血小板 数。纠正机理为：由于血小板含有RNA成分，而红细胞没 有RNA成分，因此除了大小外，加上荧光信息， (PLT-
15、O). 可以得到充分准确血小板测定，不受红细胞碎片的干扰 。 如果散点没有充分分开，需要通过涂片确认或人工计 数板计数确认。红细胞冷凝集红细胞冷凝集37 温育30分钟红细胞散开重度脂血检测结果假性红细胞减少症 （EDTA抗凝不良）换用枸掾酸盐抗凝剂 红细胞直方图趋势正常EDTAK2依赖血小板聚集案例末梢血涂片染色EDTA-K2 依赖血小板凝集末梢血涂片对策：用不含EDTA的稀释液立即稀释样 本或换用非EDTA抗凝剂重新抽取样本。换用抗凝剂重新抽取标本血小板分散存在血小板凝集换抗凝剂后 显微镜下所见血小板的分布对策：对策： 用其他的抗凝剂（枸掾 酸钠）采血来鉴别是否 由于抗凝不良造成的。 同时比
16、较EDTA抗凝和枸 掾酸盐抗凝结果是证明 EDTA依赖性假性减少症 病例的重要方法，可以 排除采血错误的原因。 推荐抗凝方法：推荐抗凝方法： 用10倍浓度的 EDTA(10mg/ml以上)采 血 EDTA+桔橼酸(10:1) 桔橼酸钠(3.13%、 3.8%) 稀释模式 手工计数荧光桃红液（石楠红液） 尿素10g 2% 荧光桃红1ml 枸橼酸钠 0.25g 蒸馏水加至 100ml巨血小板巨大血小板PLT 直方图异常五 网织红细胞的临床应用 网织红细胞检测技术的进展 检测原理、参数与图形解析 网织红细胞相关参数的临床作用 对贫血疾病的鉴别 对肿瘤放化疗后骨髓造血功能抑制 与恢复的监测 对骨髓移植后造血功能恢复的监测网织红细胞临床应用网织红细胞来源网织红细胞 相关参数的临床作用应用于贫血疾病的鉴别对肿瘤放化疗后骨髓造血
