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1、母子母子 RhRh 血型不合的孕血型不合的孕 期治疗期治疗中华妇产科杂志 1998 年第 7 期第 0 卷 论著作者：赵黎 黄醒华 王琪单位：100006 北京妇产医院关键词：Rh-Hr 血型系统；幼红细胞增多症；胎儿；免疫球蛋白类；静脉内；妊娠【摘要】 目的 探讨母子 Rh 血型不合孕期治疗的新方法。方法 对 5 例重症 Rh 血型不合孕妇，在孕期除血浆去除外，同时应用静脉滴注丙种免疫球蛋白(IgG)治疗。每次 10 g，并根据母体抗体滴度，间隔 720 天 1 次。结果 5 例孕妇共滴注IgG 12 次，每例 15 次，平均每例 2.4 次，无副作用。血浆去除共 18 次，每例 18 次，
2、平均每例 3.6 次，无一例死胎。5 例新生儿经静脉滴注 IgG 和换血治疗，全部存活。结论 IgG可调整胎儿免疫能力，缓解和减轻胎儿溶血的程度。Antenatal Treatment of Maternal-Fetal Rh Incompatibility Hemolysis Disease Zhao li, Huang Xinghua, Wang Qi. Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Beijing 100006【Abstract】 Objective To study the effective antenatal treatme
3、nt of maternal-fetal Rh incompatibility hemolysis disease to improve fetal outcome. Methods Besides therapy of plasmapheresis, the immune globulin intravenous infusion (IVIg) was added for antenatal treatment of fetal hemolysis disease due to Rh incompatibility. Every 720 days 10 g IVIg was administ
4、ered according to the titer of Rh antibody in maternal serum. Results 5 Rh negative pregnant women with poor obsterical history were treated with this protocol. Total IVIg infusion was 12 times with an average of 2.4 times per case, and there was no side effects. Plasmapheresis was used 18 times tot
5、ally with an average of 3.6 per case. There was no fetal death. All the five newborns underwent exchange transfusion and IVIg therapy, and all were survival. Conclusion IVIg may enter fetal blood circulation via placenta, and adjust fetal immune ability to reduce the degree of fetal hemolysis.【Key w
6、ords】 Rh-Hr blood-group system Erythroblastosis, fetal Immuno globulinns, intrarenous PregnancyRh 血型不合是胎儿及新生儿死亡、脑核黄疸的主要原因1，2 。而且除 D 抗原外，E、C 抗原也可引起 Rh 系统母子血型不合。为探讨 Rh 血型不合孕期治疗的新方法，我院应用静脉滴注丙种免疫球蛋白(IgG)，取得满意的效果。现报道如下。资料与方法一、资料来源1996 年 7 月至 1998 年 2 月，5 例 Rh 阴性孕妇在我院诊治并进行系统抗 D 抗体滴度测定(孕 20 周前，每 2 周 1 次。孕
7、28周后 1 周 1 次)。抗体滴度达 132164 或比原滴度增高12 倍时，开始血浆去除并加用 IgG 治疗。孕妇年龄 2536岁，平均 29.8 岁。2 例孕妇婚前有输血史。二、方法1.抗体滴度检测：检测母体抗体滴度，若间接抗人球蛋白法高于 164 者或改良 Coombs 试验高于 132，采用美国全封闭一次性使用的无菌无热源 PCS2 单采血浆的专用仪器采血浆，同时将血细胞及其它成分再回输入母体内。根据抗体滴度及上升的速度，及时进行血浆去除。5 例孕妇血浆去除共 18 次，成功率达 100%。2.静脉滴注 IgG：5 例孕妇均在入院后(2233 周)即给予IgG 治疗，每次 10 g，
8、间隔 720 天左右 1 次。共用 12 次。平均每例 2.4 次。具体方法：10 g IgG 溶于 100 ml 注射用水中经静脉滴注。用前按输血要求，仍需给予地塞米松 5 mg。结果一、血浆去除及抗体滴度检测的结果5 例孕妇共行血浆去除 18 次。每例最少 1 次，最多 8 次，平均每例 3.6 次。18 次共去除血浆总量 10 211 ml。每次最少400 ml，最多 600 ml，平均每例每次 567 ml。血浆去除前后抗体滴度，4 例下降 2 倍，1 例下降 3 倍。二、静脉滴注 IgG 情况5 例孕妇均在入院后(2233 周，平均 27.8 周)，即给予IgG 治疗。每次 10 g
9、，间隔 720 天 1 次，共 12 次。平均每例2.4 次。使血浆去除后抗体滴度下降时间维持在 1015 天左右。三、胎儿情况5 例孕妇分娩的胎儿均无水肿、腹水。4 例羊水量正常，1例羊水少。2 例胎盘水肿，厚度为 4.55.2 cm。1 例胎儿宫内生长迟缓治疗 5 个疗程后，B 超监测胎儿发育在正常范围。其余 4 例生长正常。胎心监护正常 4 例，异常 1 例，24 小时后复查恢复正常。生化监测，妊娠特异性 糖蛋白(SP1)、胎盘生乳素(HPL)均在正常范围。四、分娩方式与新生儿情况5 例孕妇均以剖宫产终止妊娠。其中 3 例抗体滴度在原有基础上升高 23 倍；1 例羊水过少，1 例胎心监护
10、异常。分娩孕周：34 周 2 例，35 周 1 例，36 周 2 例。5 例新生儿生后Apgar 评分均为 10 分。新生儿体重 2 3503 200 g，平均 2 710 g。5 例新生儿均在出生后 135 分钟出现黄疸，并进行性加重。3 例羊水黄染，2 例外观有轻度水肿，但无胸腹水，4 例有肝脾肿大，4 例胎盘有水肿。脐血清总胆红素为 38.3 mol/L141.2 mol/L，平均 106 mol/L。新生儿血红蛋白 84156 g/L，平均 119 g/L。网织红细胞 2.1%6.0%。新生儿换血时间于生后 2.59 小时进行。讨论一、Rh 血型不合的病理生理胎儿红细胞携带的来自父体的
11、抗原进入母体，使缺乏相同抗原的母体发生同种免疫反2 。产生相应的抗体通过胎盘到胎儿循环，致胎儿红细胞凝集破坏而致溶血，宫内溶血严重可致胎儿贫血，心功能衰竭，出现胎儿水肿，甚至死胎。1945 年，换血术用于新生儿。1963 年宫内输血用于胎儿(2236 周)2 。1981 年北京红十字血液中心开始开展 Rh 血型不合的血浆置换术。以后改用血浆去除。由于 Rh 系统中 D 抗原的抗原性最强，常在孕 22 周后使胎儿受累3 。因此，引起死胎和新生儿溶血病也最多4 。本组 5 例孕妇，均为 Rh 阴性，缺乏 D 抗原并有不良孕产史。再次妊娠时造成严重的围产儿溶血。既往我国对 Rh 溶血病的治疗采用维生
12、素 E、苯巴比妥类药物及中药等效果欠佳，常发生胎儿水肿，胎死宫内。80 年代开始改用血浆去除治疗。取得较好的效果，但时有胎儿水肿发生。二、血浆去除对降低母体抗体滴度的作用血浆去除不加置换液。除血浆外，其它成分均一次性封闭性回输。是当前防治 Rh 血型不合孕妇胎儿溶血和死胎的最有效的方法。妊娠前后何时开始进行血浆去除，去除的数量、频度等，需视孕妇体内抗 D 抗体水平及动态变化和临床情况而定5 。适时适量行血浆去除，可使母体抗体滴度下降。减轻和缓解对胎儿红细胞的免疫溶血作用，减轻胎儿宫内受损的程度，延长孕周，并提高围产儿的存活率。血浆去除对母体无损害。孕妇血浆量每次不超过 600 ml。并可通过自
13、身调节。有文献报道，去除 250 ml 血浆损失的蛋白质，能在 1618 小时内再生补充，去除 514 ml 血浆后 15 分钟，血管外渗入到血管内的蛋白质，加速合成再生，并可降低代谢，减少分解，使血中蛋白质含量基本恢复到原水平5 。三、母体抗体滴度对胎儿溶血病的影响在 Rh 同种免疫中，初次免疫对新生儿影响较小，但再次妊娠时，仅 0.5 ml 有抗 D 抗原的胎儿血就可以引起继发免疫，随胎儿血入母血后，抗体滴度逐渐升高，与 Rh 抗原有高亲和力的血清，在 15 秒钟内即可使红细胞发生凝集，故一旦与胎儿红细胞结合即发生溶血1 。Rh 不存在天然抗体。所以，孕妇血内Rh 抗体滴度的动态变化与本次
14、所孕胎儿红细胞抗原有直接关系。因此，孕期抗体滴度的高低能直接反应胎儿宫内溶血的程度。四、静脉滴注 IgG 治疗 Rh 血型不合的作用近年来，围产医学和产科免疫学的研究取得很大的进展。人们从免疫学的角度来认识和治疗产科某些疾病(如妊高征等)。Rh 溶血病的孕期治疗，日益受到临床的重视，并正在积极的探索中。IgG 静脉滴注后，能很快提高体内 IgG 的水平5 ，并通过胎盘进入胎儿血循环，起到保护胎儿红细胞、延缓胎儿红细胞膜的破坏及胎儿宫内受损、延长孕周的作用，为新生儿换血创造有利条件。五、IgG 治疗的副作用静脉滴注 IgG 用于 Rh 血型不合的新生儿治疗，效果较好。但大剂量(1 g/kg)持续
15、 68 小时静脉滴注，可引起新生儿免疫性溶血性黄疸。其临床表现为胆红素持续的上升。分析可能为一些球蛋白制品不纯，含有抗血型抗原的抗体而引起溶血。因此，在应用前必须先检查是否存在这种抗体6 。参考文献1 王梦玖主编.产科免疫学.吉林：吉林人民出版社，1985.315-332.2 金汉珍，樊绍曾主编.新生儿母婴血型不合溶血病.上海：上海科学技术出版社，1981.1-5.3 Stangenberg M. Rh 免疫在母胎医学中的新进展.周椿瑛译.国外医学妇产科学分册，1992，4：96-98.4 孙克武主编.临床理论与实践.上海：上海科学普及出版社，1994.131-134.5 杨天楹，杨成民，田兆嵩主编.临床输血学.北京：北京医科大学-中国协和医科大学联合出版社，1993.365-366.6 Sato K.静脉大剂量 -球蛋白治疗.李玲译.新生儿科杂志，1993，8：189.(收稿：1998-01-20 修回：1998-05-06)
