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1、术前合并弥漫性血管术前合并弥漫性血管 内凝血行剖宫产术内凝血行剖宫产术 1 1 例麻醉及处理例麻醉及处理作者：张元洲,谢玉慧,郏志平,何英,张单位：中国人民解放军 474 医院麻醉科， 新疆乌鲁木齐【关键词】 血管内凝血（DIC） 术前合并弥漫性血管内凝血（DIC）的产科麻醉比较少见，本文将我院 2006 年 7 月收治的 1 例患者的情况及麻醉处理报告如下。1 病例简介患者，女性，维吾尔族，38 岁，以停经 7 个月，胎动减少 3 d，腹痛伴胎动消失 5 h 余为主诉急诊入院。患者入院前双下肢水肿，伴腹壁、双下肢脚踝处散在出血点，自感胎动消失，下腹持续性腹痛，出现阴道出血，色暗红，为不凝血，
2、门诊 B 超示中孕、臀位、死胎。 血压（BP）160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率 (HR)98 次/min。血常规：红细胞（RBC）3.341012/L, 白细胞（WBC） 19.2109/L, 血小板（PLT）63109/L, 血红蛋白（Hb）52 g/L。 肾功及电解质正常。术前凝血功能：纤维蛋白原(FIB)1.6 g/L, 凝血酶原活动度 61.8%，凝血酶原时间（PT）19.9 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）75 s。诊断为（1）孕 2 产 1 孕 28+4 周;（2） 宫内死胎;（3） 重度胎盘早剥;（4） 子痫前期;（5） 中度贫血;（6） D
3、IC。患者入室时呈嗜睡状态，腹壁、双下肢脚踝处广泛出血点，常规监测心电图（ECG） 、血压、脉搏氧饱和度（SpO2） 、呼气末CO2 浓度（PECO2） 、尿量。麻醉诱导：咪唑安定 2 mg、芬太尼0.2 mg、异丙酚 60 mg、维库溴铵 8 mg 静注，吸纯氧通气 3 min 后行气管插管，机械通气，潮气量（VT）600 ml, 呼吸频率（RR）12 次/min。麻醉维持： 0.5%1%异氟醚持续吸入，异丙酚 1 mg/kg 间断静注，维库溴铵 0.8 mg/kg 间断静注维持肌松。手术顺利，手术开始 5 min 后取出 1 个 1 300 g 女死婴，胎盘随即娩出。宫壁注射催产素 20
4、单位并静点催产素 20 单位。宫腔积血 1 200 ml，清除积血后，子宫收缩良好。术中给予全血 400 ml，红细胞悬液 4 单位，胶体 500 ml，平衡液 500 ml 。手术历时 30 min。术中患者无尿，给予呋塞米 20 mg 静注，无效。术后 35 min 患者神志清醒、自主呼吸建立，即拔除气管导管。术后 65 min，患者神志逐渐模糊，呼吸弱，再次行气管插管、机械通气，行桡动脉穿刺监测血压，行颈内静脉穿刺置双腔管监测中心静脉压（CVP） ，立即给予生理盐水 250 ml+速尿 80 mg+多巴胺 20 mg 静点，补充凝血因子（血浆、冷沉淀） 。给予纠酸扩容处理，因患者处于 D
5、IC 早中期，给予肝素 2 000单位稀释后静脉泵入改善全身微循环灌注。经上述处理 25 min后患者仍无尿，给予 25%甘露醇 250 ml 静点，无效，立即进行床旁血液透析治疗。经过积极抢救，患者 BP 117/98 mmHg，HR 113 次/min，转入 ICU，继续呼吸机治疗，冰帽保持头部低温，继续脑、呼吸复苏；在血液透析的基础上应用呼吸兴奋剂和脱水剂；防止和纠正水电解质平衡紊乱，继续止血和抗感染治疗；给予止血芳酸止血，缩宫素促进宫缩。经过积极治疗，患者于手术后第 3 天意识恢复，自主呼吸建立，凝血功能基本恢复正常。术后 10、20、30 d 回访，除肾功能未恢复外，其他各项生命体征
6、平稳。术后 3 个月回访，患者肾功能仍未恢复，尿量 8001 200 ml/d，继续血液透析治疗。2 讨论产科 DIC 母婴死亡率高，常并发多脏器功能衰竭（MSOF） ，如累及 3 个及 3 个以上器官衰竭时，病死率高达50%100%1 ，麻醉处理具有其特殊性。本例患者入院时病情凶险，发展迅速，从濒死状态抢救成功，有以下体会：（1）在能满足快速输血、输液的前提下，应选择比较简单、对循环影响比较轻微的麻醉方法2 。但本例患者入手术室时呈嗜睡状态，凝血功能差，出血严重，故选择了全麻3 。 （2）术中应密切观察患者 BP、HR、PECO2、CVP，监测尿量、电解质及凝血功能,根据循环状态调整麻醉药物
7、剂量。抗休克的同时积极补充凝血因子，对抗纤溶亢进。本例患者在手术开始时并未行中心静脉穿刺，因而对早期的液体治疗不能很好的评估，亦不能对心功能进行有效评价。 （3）早期诊断去除病因是根本，治疗及时是关键。积极处理原发病灶，早期、间歇、小剂量使用肝素是抢救成功的关键4,5 。 （4）术后在患者无尿及凝血功能尚未恢复的情况下，不应过早拔除气管插管，避免因电解质紊乱，呼吸失代偿而继发的呼吸衰竭。围手术期应避免低氧血症和高碳酸血症，以改善凝血机制。 （5）应动态观察实验室化验结果，及时调整治疗方案及用药。 （6）及时行血液透析治疗，以防止因肾功能衰竭而导致的其他脏器进一步衰竭6 。 （7）重视多功能脏器
8、衰竭的诊治7 。【参考文献】1朗景阳，向阳.妇产科急症学诊断和处理M. 北京：人民卫生出版社，2005.8591. 2刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学M. 第 2 版.北京：人民卫生出版社，1998.7071. 3Kobayash T, Terao T, Maki M, et al. Diagnosis and management of acute obstetrical DIC J. Semin Thromb Hemost, 2001, 27(2):161167. 4刘佩秋.产科领域 DIC 的早期诊断与治疗J. 齐鲁医学杂志，2001，16（3）：264. 5潘琢如.羊水栓塞致弥散性血管内凝血的诊断与处理J. 中国实用妇科与产科杂志，2005,21(2）：7778. 6张壹言，李冀军，宋岩,等.连续高容量血液滤过抢救脓毒症、DIC 并发多器官功能不全综合征 1 例J. 透析与人工器官，2002,13(1）：3032.7陆再英.内科学M.第 5 版.北京：人民卫生出版社，2000.684688.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
