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1、COPD 诊治新进展诊治新进展自贡市第二人民医院 夏峻巍 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases） ，简称，简称 COPD，是一种慢性发，是一种慢性发 病，反复发作，最后导致慢性死亡的一种重要的呼吸系统疾病。病，反复发作，最后导致慢性死亡的一种重要的呼吸系统疾病。 三高：发病率高、病死率高、误诊率高。三高：发病率高、病死率高、误诊率高。在全球范围内，受此病困扰的患者多达在全球范围内，受此病困扰的患者多达 6 亿，每年可导致亿，每年可导致 275 万人死亡。世界卫生组织预万人死亡。世界卫生组织预 计至计至 2020 年年
2、COPD 将成为未来全球范围内继心脑血管疾病之后的第三大死因。将成为未来全球范围内继心脑血管疾病之后的第三大死因。 我国我国 40 岁以上人群岁以上人群 COPD 的患病率为的患病率为 8.2%每年每年 COPD 患者总人数可达患者总人数可达 2700 万。万。 年轻化倾向已经明显，过去七八十岁的人是年轻化倾向已经明显，过去七八十岁的人是 COPD 的高发人群，现在的高发人群，现在 40 岁以上的患者越来岁以上的患者越来 越多，有的只有三十几岁。越多，有的只有三十几岁。 好多好多 COPD 患者是患者是 40 岁的人、岁的人、70 岁的肺岁的肺 。 1998 年，在美国国立心肺和血液研究院、年
3、，在美国国立心肺和血液研究院、NIH 和和 WHO 的合作下，的合作下， ，依据循证医学，在充分，依据循证医学，在充分 回顾了现有的回顾了现有的 COPD 指南以及指南以及 COPD 发病机制的有关新的进展后，于发病机制的有关新的进展后，于 2001 年首次发布年首次发布 COPD 全球策略（指南）全球策略（指南） ，即，即 GOLD。 2003 年至年至 2010 年，年，GOLD 每年发布更新指南，每年发布更新指南，2011 年年 11 月月 APSR 会议上公布了最新修订会议上公布了最新修订 版版COPD 的定义的定义 1963 年年 William 首次提出首次提出 COPD 这一概念
4、这一概念,并一直沿用至今并一直沿用至今 1965 年美国胸科学会年美国胸科学会(ATS)将慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘统称为将慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘统称为 COPD COPD 的负担的负担-危险因素危险因素个体因素个体因素遗传因素遗传因素 1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 气道高反应性气道高反应性 肺的发育生长肺的发育生长个体的出生体重个体的出生体重儿童时期的暴露环境儿童时期的暴露环境 环境因素环境因素吸烟（最常见，包括吸烟（最常见，包括 ETS） 职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质 室内（生物燃料）室外的空气污染室内（生物燃料）室外的空气污染 感染感染 社会经济地位社会经济地
5、位 空气污染除大气污染外，还包括室内的空气污染，如烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生空气污染除大气污染外，还包括室内的空气污染，如烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生 的烟尘都与的烟尘都与 COPD 发病有关，生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。发病有关，生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。 我国我国“十一五十一五”COPD 流行病学调查也显示，农村妇女流行病学调查也显示，农村妇女 COPD 的发病与使用生物燃料有关。的发病与使用生物燃料有关。 呼吸道感染是呼吸道感染是 COPD 发病和加剧的另一个重要因素，发病和加剧的另一个重要因素，80%左右的急性加重是由呼吸
6、道感染左右的急性加重是由呼吸道感染 引起的，引起呼吸道感染的病原体主要包括细菌和病毒。引起的，引起呼吸道感染的病原体主要包括细菌和病毒。 COPD 的定义的定义 COPD 症状：症状： 以气道高反应为基础的症状：慢性咳嗽、慢性咳痰；以气道高反应为基础的症状：慢性咳嗽、慢性咳痰；反映肺部力学结构变化的症状：呼吸困难（进行性、持续性、活动后加重、感染后加重）反映肺部力学结构变化的症状：呼吸困难（进行性、持续性、活动后加重、感染后加重） 、 喘鸣和胸痛。喘鸣和胸痛。 人年纪大了，活动后有点气急是很正常的事情？气急症状早期仅于活动后出现，常常被误认为是身体不适、衰老或缺乏锻炼的表现。殊不气急症状早期仅
7、于活动后出现，常常被误认为是身体不适、衰老或缺乏锻炼的表现。殊不 知气急症状如伴有咳嗽、咳痰已经预示着可能您的肺已经出现了异常。因此，不能够轻易忽视。知气急症状如伴有咳嗽、咳痰已经预示着可能您的肺已经出现了异常。因此，不能够轻易忽视。“Pink puffer Blue bloater” 粉喘型粉喘型 紫肿型紫肿型肺功能检查是肺功能检查是 COPD 诊断与评估的金标准诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观特点：标准化，可重复和较客观 FEV1（第一秒用力呼气容积）（第一秒用力呼气容积）/FVC（用力肺活量）（用力肺活量） 70%。 应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后 FEVlFVC%
8、70可确定为不完全可逆性气流受限。可确定为不完全可逆性气流受限。 世界肺功能日世界肺功能日2010 年年 10 月月 14 日日 除外疾病除外疾病 已知病因或具有特异病理改变的并有气已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病流受限疾病 支气管扩张症支气管扩张症囊性纤维化囊性纤维化肺结核肺结核哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于 COPDCOPD 的评估：更全面 GOLD 推荐推荐 mMRC(改良英国医学研究理事会改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难问卷，但仅评估了呼吸困难 COPD 的全面评估（4）：合并症 COPD 的综合全面
9、评估 COPD 的综合全面评估：示例 COPD 的综合全面评估：总结 减少危险因素减少危险因素 减少香烟，职业粉尘，以及化学物质的暴露，减少室内外的空气污染减少香烟，职业粉尘，以及化学物质的暴露，减少室内外的空气污染减少或放弃生物材料减少或放弃生物材料戒烟是最有效、最经济的手段戒烟是最有效、最经济的手段许多职业因素可预防和控制许多职业因素可预防和控制 戒烟可不容易 ？ 长期吸烟可使人体对尼古丁产生成瘾性，医学上称为烟草依赖。长期吸烟可使人体对尼古丁产生成瘾性，医学上称为烟草依赖。 烟草依赖（也称为尼古丁依赖）也是一种疾病，世界卫生组织已将烟草依赖作为一种疾病列烟草依赖（也称为尼古丁依赖）也是一
10、种疾病，世界卫生组织已将烟草依赖作为一种疾病列 入国际疾病分类，隶属于精神神经疾病。入国际疾病分类，隶属于精神神经疾病。戒烟要讲究科学的方法，可以寻求专业医生的帮助戒烟要讲究科学的方法，可以寻求专业医生的帮助戒烟门诊戒烟门诊 如何看待药物治疗在如何看待药物治疗在 COPD 治疗中的作用治疗中的作用 支气管舒张剂支气管舒张剂 支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限， 提高生活质量。是控制提高生活质量。是控制 COPD 症状的主要治疗措施（症状的主要治疗措施（A 类证据）类证
11、据） 但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的 FEV1 得到改善，不会改变疾病的预后（得到改善，不会改变疾病的预后（B 类证据）类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量 抗胆碱能药物抗胆碱能药物茶碱类药物茶碱类药物 药理作用机制药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放抑制炎性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身
12、和肺血管改善心搏血量，扩张全身和肺血管 茶碱类药物的临床应用茶碱类药物的临床应用 口服，静脉：氨茶碱口服，静脉：氨茶碱茶碱缓释片茶碱缓释片 每日不超过每日不超过 1.0g较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度： 安全浓度安全浓度 6-15ug/ml 支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用 联合应用：不同药理机制和不
13、同作用时间联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度增加支气管舒张的程度 减少药物副作用减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用短效与各自单用相比，联合应用短效 2 激动剂和抗胆碱药可使激动剂和抗胆碱药可使 FEV1 获得更大、更持久的改善获得更大、更持久的改善 ( A 类证据）类证据） 支气管舒张剂支气管舒张剂 糖皮质激素糖皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素 总体评价总体评价 糖皮质激素在糖皮质激素在 COPD 治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要糖皮质激素在糖皮质激素在 COPD 稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者稳定期的应用仅限于部分有适
14、应症的患者 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 对于稳定期对于稳定期 COPD 患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A 类证据）类证据） 疗效尚无定论疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病 ） 对于对于 COPD 患者，目前不推荐常规进行短期（患者，目前不推荐常规进行短期（2 周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患 者对长期吸入糖皮质激素的效果者对长期吸入糖皮质激素的效果 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素 2 激动剂激动剂 联合吸入激素和联合吸入激素和
15、 2 激动剂比各自单用效果更好激动剂比各自单用效果更好 （A 类证据）类证据）目前已经有布地奈德目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型沙美特罗两种联合剂型激素与激素与 2 受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用其他药物治疗其他药物治疗 疫苗疫苗痰液溶解剂，抗氧化剂，免疫调节剂痰液溶解剂，抗氧化剂，免疫调节剂抗生素抗生素 1-抗胰蛋白酶：昂贵、不建议用于吸烟所致抗胰蛋白酶：昂贵、不建议用于吸烟所致 COPD 患者患者 疫苗疫苗 流感疫苗可以减轻流感疫苗可以减轻 COPD 的严重程度和降低死亡率（的严重程度和降低死亡率（A 类证据）类证据） 。可每
16、年给予。可每年给予 1 次（秋季）次（秋季） 或或 2 次（秋、冬季）次（秋、冬季） 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对 老年老年 COPD 患者更有效患者更有效 祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） 常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切 在目前研究基础上，对在目前研究基础上，对 COPD 稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D 类证据）类证据） 抗氧化剂抗氧化剂 COPD 气道炎症使氧化负荷加重，促使气道炎症使氧化负荷
