β受体阻滞剂在冠心病的应用_李小鹰

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1、 受体阻滞剂在冠心病的应用受体阻滞剂在冠心病的应用解放军总医院 李小鹰1内 容冠心病的分类及受体阻滞剂的机制 受体阻滞剂的应用： 慢性稳定性冠心病 ST段抬高的MI 非ST段抬高的急性冠脉综合征 受体阻滞剂在冠心病二级预防的应用要点2冠心病的分类冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）两大类型： 前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心梗（ MI） 后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不稳定型心绞痛3受体阻滞剂治疗冠心病的机制 受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者：受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者： 通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少； 同

2、时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注， 从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提 高生活质量 可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性 猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率 长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于 冠心病的二级预防4慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病5循证医学证据受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石基石 临床研究表明，受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的 心肌缺血事件 受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿 受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用 受体阻滞剂可以和二氢吡啶类

3、药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险6循证医学证据受体阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的 分析表明1，受体阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对 照研究的结果也肯定了受体阻滞剂对无心梗史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用 因此有理由推论：该药具有预防死亡、特别是预防心源性 猝死和心梗的作用，既往无心梗情况下也是如此1、The beta-blocker pooling project research group. Eur Heart J 1988;9:816.7美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作 Bongers V, Sabin GV. Clin Drug

4、Invest. 1999; 17(12): 103-110.121086420稳定性心绞痛：美托洛尔美托洛尔缓释片 100mg/天 n=52 P0.001美托洛尔美托洛尔缓释片安慰剂30天内心绞痛发生次数102.148美托洛尔显著改善不稳定性心绞痛患者 的心肌缺血Kaul UA, Bhargava M, Singh PP, Bhat A, Jain P, Khalilullah M. Indian Heart J. 1991;43:377-9.0100200300400500心肌缺血发生次数445无症状心肌缺血发生次数149P0.001治疗前4周治疗后4周0100200300400500409

5、140美托洛尔美托洛尔100-200mg/天n=20P0.001治疗前4周治疗后4周9受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 1. 适应证 受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存 率，不论既往有无心梗病史（类，B级）慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有心梗或左心室功 能低下患者应首选受体阻滞剂（类，A级）10受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 2.种类和剂量 临床首选1受体阻滞剂，常用美托洛尔美托洛尔、阿替洛尔阿替洛尔和比索比索洛尔洛尔 非1选择性的受体阻滞剂副作用多，基本不用 受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4目标剂量），若能耐 受可渐加到目标

6、剂量：美托洛尔美托洛尔平片50100mg 每日2次 或缓释片200mg每日1次，阿替洛尔阿替洛尔2550mg每日2次， 比索洛尔比索洛尔10mg 每日1次 原则上使静息心率降至理想水平(5560次/min)为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整11受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 3. 注意事项 需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重的心动过缓 （心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非完全停 药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险12STST段抬高的心梗段抬高的心梗 (STEMI)(STEMI).13循证医学证据 1. 急性期 早期的两项大样

7、本临床试验（哥德堡美托洛尔美托洛尔研究和 MIAMI研究），以及再灌注治疗广泛应用于AMI后的大型 临床研究如TIMI-、美国国家MI注册登记2、GUSTO-I、 PAM1和CADILLAC等均证实，受体阻滞剂口服或静脉给 予可降低AMI急性期病死率，改善长期预后Jose Lopez-Sendon,et al. European Heart Journal.2004;25:13411362.14哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降 低心梗急性期和长期死亡率Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s哥德堡美托洛尔美托洛尔研究：安慰剂（n=697）

8、120100806040200累积死亡患者数美托洛尔美托洛尔（n=698）P=0.024P=0.017P=0.04331224时间（月）15MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期 （15天）高危组的死亡率European Heart Journal 1985;6:199-226死亡率（%）危险因素个数3 4 5121086420P=0.0333安慰剂美托洛尔美托洛尔高危患者16MIAMI研究：美托洛尔减少急性期室上 速的发生European Heart Journal 1985;6:199-226累积室上速事件时间（天）02468101214100806040200安慰剂美托洛尔美托洛尔天 安

9、慰剂 美托洛尔美托洛尔 0-5 42 436-15 54 2417心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降 低心梗患者的猝死风险 Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32. MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7. 哥德堡美托洛尔美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研 究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗相对 风险性 下降 42%安慰剂 （n=2721）美托洛尔美托洛尔 （n=2753）P=0.002心肌

10、梗死5项研究汇总分析：0123随访（年）120100806040200累计猝死病例数n=547418美托洛尔显著降低急性心肌梗死的 再梗风险TIMI-研究：2.718.85.124.1051015202530再梗心绞痛再发发生率（%）美托洛尔美托洛尔组（n=720）对照组（n=714）P=0.02P0.02Circulation. 1991;83:422-437.19循证医学证据 2. 心梗后的二级预防长期临床试验对3.5万例以上的MI后存活患者随访表明，受体阻滞剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死发生 率，从而提高患者生存率达20%25%与安慰剂相比，美托洛尔美托洛尔、普萘洛尔普萘洛尔、噻

11、吗洛尔、醋丁 洛尔和卡维地洛卡维地洛的临床试验均得到阳性结果，而其他一些 受体阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果Jose Lopez-Sendon,et al. European Heart Journal.2004;25:13411362.20受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后 死亡风险对多达8282项随机研究项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分 析表明，长期应用受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司 匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降 低。 受体阻滞剂治疗每年每百受体阻滞剂治疗每年每百 例患者可减少例患者可减少1.21.2例死亡例死亡, ,

12、减少再减少再 梗死梗死0.90.9次次Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.0-5-10-15-20-25长期治疗短期治疗死亡风险-4%-23%82项随机对照研究meta回归分析21受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险 不受其他因素影响 在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，受体阻滞剂 的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿 病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97. 年龄（

13、岁）收缩压（mmHg）美国心血管合作项目：051 01 52 02 53 03 5 7070-79 80 100100-139 140随访2年中的死亡危险（%）用受体阻滞剂 不用受体阻滞剂22荟萃分析显示：美托洛尔用于心肌梗死 二级预防，降低死亡的风险达20%Freemantle N, et al. BMJ. 1999;318(7200):1730-1737.未接受受体阻滞剂治疗接受美托洛尔美托洛尔治疗00.20.40.60.81.0优势比相对风险 降低20%23MERIT-HF心肌梗死亚组: 美托洛尔作为 心肌梗死二级预防，全面改善预后Jnosi A, et al. Am Heart J.

14、2003;146(4):721-728.安慰剂 n=976美托洛尔美托洛尔缓释片 初始剂量12.5/25mg 目标剂量200mg n=950020406080100120140事件数总死亡 P=0.0004心血管死亡 P=0.0001猝死 P=0.0004因心衰恶化死亡 P=0.021MERIT-HF心肌梗死亚组：40% 45%50%49%24循证医学证据 3. 安全性 有证据显示，受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险。 即使对于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、严 重外周血管疾病、P-R间期达0.24秒，以及中度心室功能障碍的患者，益处也显著大于风险。25受体阻滞剂

15、治疗ST段抬高的心梗 1. 适应证ST段抬高的心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证 的所有患者（I类，A级） 静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁心梗伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理 未能缓解的患者（I类，B级） 所有的患者急性期后仍应长期口服受体阻滞剂（I类，A级）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以 便应用受体阻滞剂进行二级预防（I类，C级）26受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 2. 应用方法（1）口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持 应用： 美托洛尔平片美托洛尔平片2550mg, 每日2次； 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片( (ZOK)ZOK) 50100mg, 每日1次； 阿替洛尔阿替洛尔2550mg, 每日2次； 普萘洛尔普萘洛尔1080mg, 每日23次； 比索洛尔比索洛尔510mg, 每日1次27受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 2. 应用方法（2）静脉给药： 美托洛尔美托洛尔针剂首剂2.5mg缓慢静注（510分钟），如需要，30分 钟后可重复一次 其他静脉制剂亦可应用，但经验较少： 艾司洛尔艾司洛尔首剂0.25mg/kg缓慢静注（510分钟），必要时以0.025 0.15mg/kg/min维持 拉贝洛尔拉贝洛尔510mg静注（35分钟