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1、分娩致母婴猝死分娩致母婴猝死 1 1 例例 报告报告 【关键词】 分娩；猝死孕产妇及新生儿死亡是国际社会普遍关注和十分重视的一个问题。胎儿宫内窘迫及羊水栓塞是导致孕产妇及新生儿死亡的重要原因之一。明确导致胎儿宫内窘迫及羊水栓塞的形成原因，对预防产妇及新生儿的死亡有着十分重要的临床意义。现将本院遇到的 1 例自然分娩导致母婴死亡病例报道分析如下。1 案例资料 患者，29 岁，因孕 1 产 0 孕 40 周临产，于 2004 年 10 月 9 日上午 10 时入住某基层医院待产。查体: T 36.5 ，BP 110/80mmHg，P 84 次/分，一般情况无异常。腹围 100cm，宫底剑突下二指，
2、胎头先露，胎位 LOA。宫口开大 4cm，儿头平棘，骨盆测量值均正常。B 超检查:胎头双顶径 9.3cm，胎心 140 次/分，胎盘、羊水无异常回声。患者于 16 时宫口开全，因胎头下降缓慢，随即给产妇吸氧，静推三联针，催产素 10U 静点。17点 20 分，监听胎心 120 次/分，考虑发生宫内窒息，立即行会阴侧切术及胎头吸引术，于 18 点娩出一 3.6kg 男性婴儿。新生儿面色苍白、窒息，心律 80 次/分，无反射，Apgar 评分 0 分。立即清理呼吸道、吸氧及常规抢救，状态无好转，于 19 点死亡。产妇子宫收缩佳，胎盘、胎膜娩出完整，阴道出血约 150ml，产后肌注 20U 催产素及
3、抗炎治疗，并对会阴侧切口加固缝合 2针。20 点左右产妇出现烦躁、呼吸急促、血压下降，阴道有少量暗红色血液流出。立即给产妇吸氧，同时建立静脉通道给予补液扩溶。但症状无好转，直肠放置米索前列醇片 400mg，口服 200mg。此时产妇自述胸闷、呼吸急促，BP 70/40mmHg，P 60 次/分，肌注尼可刹米、洛贝林。突然产妇出现抽搐、颈强直、角弓反张、叹息样呼 吸、昏迷，向家属交待病情，并提出转院治疗。途中病人死亡。2 尸体解剖及法医病理学检验2.1 男性新生儿，尸长 51cm，头颅顶部产瘤形成，双顶径9cm，头围 34cm，胸围 32cm，双乳头下可见暗红色不规则片状皮下出血，胸廓可触及骨擦
4、感。顶叶至两侧颞叶区域头皮下大范围皮下血肿、右侧顶骨骨膜下血肿，左侧第 6 肋骨及右侧第5、6 肋骨骨折。胃、肠轻度胀气。大脑、脑干及小脑质量380g，心脏质量 11g，房间隔未完全闭合。双肺质量 60g，质软，边缘纯，表面可见多个含气小囊泡，肺沉水试验（浮） 。余未见明显异常。脑组织疏松水肿，部分神经细胞变性、坏死。脑实质内大小血管均扩张、充血，大脑白质内两处围管性出血。心肌纤维水肿，部分心肌纤维溶解，呈空鞘样改变，间质血管扩张、充血。大部分肺泡扩张、充气，个别呈囊状。肺胞壁毛细血管扩张，充血不明显。个别肺泡腔内可见少许粉染液体。未见羊水成份及透明膜形成，个别支气管腔内可见少许粉染物。肝细胞
5、呈不同程度水肿状态，中央静脉及肝窦极度扩张、充血。肾脏近端小管上皮细胞水肿，个别肾小管腔内可见蛋白管型，间质血管极度扩张、充血，个别区域有围管性出血。 2.2 青年女性尸体，全身皮肤、口唇、甲床苍白。尸斑浅红色，小片状分布，数量较少;注射针孔周围可见范围大小不等的皮下出血，阴道内可见淡红色血液流出，左侧大阴唇处可见缝合切口。双侧胸腔及心包腔内均可见数量不等的血性积液，心腔内血液含量较少，为不凝血液。脐周壁层腹膜外软组织大片状出血，范围:左侧 8cm6cm 、右侧 9.5 cm3cm。心、肺、肝、脾、肾等脏器颜色变浅，均呈贫血状。肝表面散在点状出血。子宫体前壁距宫颈 5.0cm 处浆膜下两处片状
6、出血，子宫内膜面粗糙，未见胎盘残留。子宫颈暗红色，呈撕裂状，撕裂口分布在 39 点之间，共 8 处。大部分神经细胞变性、坏死，血管腔变窄，其内不见或仅见少许血液成份。部分心肌纤维呈不同程度水肿状态，间质组织疏松、水肿，血管扩张。肺组织可见部分肺泡囊状扩张，部分肺泡萎陷，部分肺泡腔内可见均匀粉染的水肿液;部分肺小动脉分支及肺泡壁毛细血管内可见大量胎儿角化上皮及中性粒细胞，致血管腔不同程度阻塞;肺间质中等及较大血管腔内血液丰富。 脾脏内可见几处片状出血灶。部分肾小球、肾小管周围炎细胞浸润，个别肾小管可见蛋白管型。子宫体平滑肌细胞肥大，间质较大血管内不见血液成分，组织疏松水肿，数量不等的炎细胞浸润;
7、子宫峡部平滑肌细胞变细，间质内中性粒细胞为主的炎细胞浸润，局部可见累及全层的片状出血。子宫颈局部几乎全层均可见大片状出血，伴以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，撕裂处边缘细胞变性、坏死，局部可见大量红细胞聚集。3 讨论 通过尸表检验、尸体解剖、法医病理学检查并结合病历资料可以认定其产妇死亡系因迟发性羊水栓塞所致。新生儿死亡系因宫内窘迫、缺氧时间过长，组织、细胞损伤过重，尽管出生后建立了自主呼吸，但终因病情较重死亡。羊水栓塞和胎儿宫内窘迫的发生可由多种因素引起1 ，但本例发生是因催产素使用不正确，加之人为助产不当所致。催产素是促进子宫收缩的重要手段，但错误的使用催产素可造成恶劣的后果，故其使用应相当慎
8、重。使用中一是要严格控制使用剂量和滴进速度;二是要密切观察宫缩、胎心等变化。正确的使用是在 5% GS 500ml液体中加入 2.5U 的催产素2 ，速度从 8 滴/分钟开始，通常不超过 30 滴/分钟。但本例中的使用浓度却是 5% GS 500ml 液体中加入了 10U 的催产素，其浓度明显超过正常安全使用浓度，同时也没 有滴注速度及观察宫缩、胎心的文字记录。催产素使用不当，对产妇可导致宫缩过强、过频及不协调收缩，常引起初产妇宫颈、阴道及会阴等撕裂伤的发生。对胎儿及新生儿因宫缩过强、过频，使宫内压及绒毛间腔压力过高，影响子宫胎盘血液循环，易使胎儿在宫内发生缺氧，易发生胎儿窘迫及新生儿窒息至死
9、亡。本例胎儿在第二产程中使用催产素后，胎心发生了明显的变化，由原来的 140 次/分降至 120 次/分，提示胎儿发生了急性宫内窘迫。此时应紧急处置，给产妇吸氧、产妇侧卧位，立即停止催产素滴注或使用宫缩抑制药，并查看胎心变化，是否转为正常。若无效应立即行剖腹术，抢救胎儿。羊水栓塞是一种少见而又危险的产科并发症，其主要表现为发展极快的心、肺功能衰竭及肺水肿，继之因凝血功能障碍而发生出血及急性肾功能衰竭。少数患者（10%）在阴道分娩或剖腹产后 1 小时内，不经心、肺功能衰竭及肺水肿阶段直接进入凝血功能障碍所导致的大量阴道出血或伤口渗血阶段，称为迟发性羊水栓塞。羊水栓塞的发生主要是羊水成份进入母体血液循环所致，其进入途径有宫颈内静脉或蜕膜血窦破裂，不恰当使用催产素以至宫缩过强，及第二产程中压迫子宫以迫使胎儿娩出等，这些都是人为导致羊水栓塞的主要因素。参考文献 1顾美蛟.临床妇产科学 M .北京:人民卫生出版社，2001:388，434.2乐杰.妇产科学 M .第 5 版.北京:人民卫生出版社，2001:214.（内蒙古民族大学医学院，内蒙古 通辽 028000;通辽市公安局* ，包头医学院*）作者：陶春 刘庆鸿*林琳 耿虹 强欣 黄雅风 张娟
