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1、 第二节 胸痹心痛 胸痹心痛是由于正气亏虚,痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅,临床以膻中或 左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛, 或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感;重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛。常伴有心悸, 气短,呼吸不畅,甚至喘促,惊恐不安,面色苍白,冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷 及情绪激动而诱发,亦可无明显诱因或安静时发病。胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一,随着现代社会生活方式及饮食结 构的改变,发病有逐渐增加的趋势,因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本 虚标实,有着复杂的临床表现及病理变化,而中医药治疗从
2、整体出发,具有综合作用的优 势,因而受到广泛的关注。 胸痹病名最早见于内经 ,并将其分为心痹和肺痹两种,对本病的病因、一般症状及 真心痛的表现均有记载。 “心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的五十二病方 。 金匮 要略认为心痛是胸痹的表现, “胸痹缓急” ,即心痛时发时缓为其特点,其病机以阳微阴 弦为主,亦有心气不足者,故设有栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤及入参汤治疗本病。 后世医家丰富了本病的治法,如元代危亦林世医得效方用苏合香丸,明代王肯堂证 治准绳用失笑散及大剂量红花、降香,清代王清任医林改错用血府逐瘀汤等,对本 病均有较好疗效。胸痹心痛病相当于西医的冠心病心绞痛,其他疾病表现为膻中及左
3、胸部 发作性憋闷疼痛为主症时也可参照本节辨证论治。胸痹重症属真心痛,涉及救治也包含在 本节之内。【证候特征】本病多发于 40 岁以上的中老年人,表越边胸骨后或左胸发作性闷痛,不适,甚至剧痛向 左肩背沿手少阴心经循行部位放射;持续时间短暂,常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、 劳倦过度而诱发,亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有气短乏力,自汗心悸, 甚至喘促,脉结、代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。胸痹心痛之疼痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主,亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐 痛、含糊不清的不适感等,持续时间多为数秒钟至 15 分钟之内。若疼痛剧烈,持续时间长 达 30 分钟以上,伴有
4、面色苍白,汗出,胶冷!甚至旦发夕死,为真心痛的证候特征。本病 舌象表现有舌淡红,淡胖,暗红,或舌有淤点瘀斑,舌下淤筋,苔薄白或白腻,白滑,苔 剥等,其脉象可呈现沉紧,沉细迟,细缓,结代,促,滑。【病因病机】1年老体虚 本病多发于中老年人,年过半百,肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之 阳,引起心气不足或心阳不振,血脉失于温煦,鼓动无力而痹阻不通;若肾阴亏虚,则不 能滋养五脏之阴,可使心阴内耗心明亏虚,脉道失润;或心火偏旺,灼津成痰,痰浊痹 阻心脉,发为胸痹心痛。 2饮食不当 恣食肥甘厚味,日久损伤脾胃,运化失司,聚湿成痰,上犯心胸清旷之区, 清阳不展,气机不畅,心脉痹阻,遂成本痛;或痰浊久留,痰
5、瘀交阻,亦成本病;或饱餐 伤气,推动无力,气血运行不畅而发。3情患失调 忧思伤脾,脾虚气结,运化失司,津液不得输布,聚而为痰,痰瘀交阻, 气血不畅,心脉痹阻,发为胸痹心痛。或郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,郁久化火,灼 津成痰,气滞痰浊痹阻心脉,而成胸痹心痛。沈金鳌杂病源流犀烛心病源流认为七 情除“喜之气能散夕卜,余皆足令心气郁结而为痛也” 。由于肝气通于心气,肝气滞则心气 乏饣所以七情太过,是引发本病的常见原因。4寒邪内侵:素体阳虚,胸阳不振,阴寒之邪乘虚而入,寒凝气滞,胸阳不展,血行不 畅,而发本病。 医门法律中寒门云:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。 ” 诸病 源候论曰:“寒气!客于五
6、脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则胸痹。 ”阐述了本病由阳虚 感寒而发作,故天气变化、骤遇寒凉而易卒发心痛。 胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻,其病位以心为主,然其发病多与肝脾肾三脏功够失调有 关,如肾虚、肝郁,脾失健等。本病的病理变化主要表现边本虚标实,虚实夹杂。其本虚 可有气虚、阳虚、阴虚、血虚,且又可阴损及阳,阳损及阴,而表现气阴两虚、气血双亏、 阴阳两虚,甚至阳微阴竭、心阳外越;标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀,且又可相互为病, 如气滞、血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。临床上常表为虚实兼夹,如阴虚痰热互见,阳虚 可兼痰饮等。发作期以标实表现为主,并以血瘀为突出,缓解期主要有心脾肾气血阴阳之 亏虚,其中
7、尤以心气虚最为常见。 【诊 断】 1左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛,疼痛性质为隐痛,胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛 常可窜及肩背、取臂、咽喉、胃脘部等,甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或 小指,并兼心悸。2突然发病,时作时止,反复发作。持续时间短暂,一般几秒至数十分钟,经休息或服 药后可迅速缓解。3多见于中年以上,常因情志波动,气候变化,多饮暴食,劳累过度等而诱发。亦有 无明显诱因或安静时发病者。4.心电图应列为必备的常规检查,必要时可作动态心电图、标测心电图和心功能测定、 运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血,心电图运动试验阳性,有助于诊断。若疼痛剧烈,持续时间长,达 30 分钟以上
8、,含硝酸甘油片后难以缓解,可见汗出肢冷, 面色苍白,唇甲青紫,手足青冷至肘膝关节处,甚至夕发旦死,相当于急性心肌梗死,常 合并心律失常,心功能不全及休克,多为真心痛表现,应配合心电图动态观察及白细胞总 数、血沉、血清酶学检查,以进一步明确诊断。【鉴别诊断贯1胃痛 疼痛部位在上腹部,局部有压痛,以胀痛为主,持续时间较长。合并纳呆、恶 心、呕吐等消化系统症状。配合 B 超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶检查,可以鉴别。心肌梗 死初期有时亦表现为胃痛,应予警惕。2胸痛 疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧,常合并咳嗽、喘息、喉鸣等呼吸系症状。胸 部 x 线检查可助鉴别。3胁痛 疼痛部位以右胁部为主 9 肋缘下有压痛
9、点,可合并厌油、黄疽、发热等症。胃 肠、胆囊造影,胃镜、肝功能、淀粉酶检查有助区分。【辨证论治】辨证要点1辨疼痛发生部住 局限于胸膺部位,多为气滞或血瘀;放射至肩背、s 因喉、烷腹甚 至臂蠕、手指者,为虚损已显,邪阻已著;胸痛彻背、背痛彻心者,多为寒凝心肺或阳气 暴脱。2辨疼痛性质 闷痛是胸痹心痛的临床常见表现,闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善大息, 憋气,苔薄白,脉弦者,多属气滞;天阴加重,多唾痰涎,苔腻,脉弦滑或弦数者,属痰 浊为患;心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心慌气短乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或 结代者,多属心气不足之症。灼痛为灼热疼痛,兼烦躁气粗,舌红苔黄,脉数有力者,为 热邪犯心所
10、致;若胸闷而灼痛阵发,痰稠,苔黄腻,脉弦数,为痰火所致;灼痛兼见心 悸眩晕,五心烦热,口干,盗汗,舌红少津脉细而数者,属心阴不足,心火内炽,阴虚内热之证。绞痛是疼痛如绞,遇寒则发,或得冷加剧,伴有畏寒肢冷,舌淡苔白,脉细, 为寒凝心脉所致;若绞痛兼见四肢厥冷,脉细欲绝,冷汗如油,则为阳虚暴脱危重之象。 此外,剧烈绞痛,也可因劳累过度,七情喜怒,饮食饮酒等因素而诱发,不可皆以为寒邪 或虚寒所引起。刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫暗或有瘀斑,瘀筋,脉涩或结 代,由心脉瘀涩所致。隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,口干,舌淡红而少苔,脉沉 细而数,常为气阴两虚表现。3辨疼痛程度 疼痛持续时间短暂
11、,瞬息即逝者多轻,持续不止者多重,若持续数小时甚 至数日不休者常为重症或危候。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比,即偶发者 轻,频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况,必须结合临床表现,具体分析判 断。若疼痛遇劳发作,休息或服药后能缓解者为顺证,若服药后难以缓解者常为危候。治疗原则针对本病病机表现为本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的特 点,其治则应补其不足,泻其有余。本虚宜补,权衡心脏气血阴阳之不足,有无兼见肝脾 肾脏之亏虚,调阴阳补气血,调脏腑之偏衰,尤应重视补益心气之不足,标实当泻,针对 气滞,血瘀,寒凝,痰浊而理气,活血,温通,化痰,尤重活血通络治法。由
12、于本病多为 虚实夹杂,在发作期虽以标实为主,但常潜藏着本虚,在缓解期虽以本虚为主,但亦可兼 见邪实,故治疗上当予补中寓通,通中寓补,通补兼施,不可浪补,猛攻。 则,至于补泻之多少,当根据临床具体情况而定,诚如张璐张氏医通诸血门中所云: “但证有虚中挟实,治有补中寓泻,从少从多之治法,贵于临床处裁。 ”同时,在胸痹心痛 的治疗中,尤其在真心痛的治疗时,在发病的前三四天内,警惕并预防脱证的发生,对减 少死亡率,提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆,一旦发现脱证之先兆,知疼痛剧 烈,持续不解,四肢厥冷,自汗淋漓,神萎或烦躁,气短喘促,脉或速、或迟、或结、或 代、或脉微欲绝等,必须尽早投用益气固脱之
13、品。分证论治 寒凝心脉症状:卒然心痛如绞,形寒,甚则手足不温,冷汗自出,心悸气短,或心痛彻背,背痛 彻心。多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重症状,苔薄白,脉沉紧或促,治法:祛寒活血,宣痹通阳。方药:当归四逆汤。 方以桂枝,细辛温散寒邪,通阳止痛;当归、芍药养血活血,芍药与甘草相配,有缓急 止痛之功,通草入经通脉;大枣养脾和营。全方共成祛寒活血、通阳止痛之效。 若胸痛剧烈,心痛彻背,背痛彻心,痛无休止,伴有身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉 微者,为阴寒极盛,胸痹心痛重证,当用温通,予乌头赤石脂丸治疗。以乌头雄烈刚燥, 散寒通络止痛;附子、干姜温阳逐寒;蜀椒温经下气而开其郁;恐方中药物过于辛散,配
14、用亦石脂入心经而固摄收涩心之阳气。若痛剧而四肢不温,冷汗自出,即含化苏合香丸或 冠心苏合香丸,芳香化浊,理气温通开窍,每获即速止痛功效。由于寒邪容易侵袭阳虚之人,耗伤阳气,而阳虚又易感受外寒,产生阴寒之邪,故寒凝 心脉时临床常伴阳虚之象,宜配合温补阳气之剂,以取温阳散寒之功,不可一味辛散寒 邪,以免耗伤阳气之虞。 一 气滞心胸症状:心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不专时容易诱发或加重,或兼 脘胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。治法:疏调气机,和血舒脉。方药:柴胡疏肝散。本方由四逆散(枳实改枳壳)加香附、川芎、陈皮组成,四逆散能疏肝理气,其中柴胡 与枳壳相配可升降气机,白
15、芍与甘草同用可缓急舒脉止痛,加香附、陈皮以增强理气解郁 之功,川芎为血中气药,故可活血且能调畅气机。全方共奏疏调气机,和血舒脉功效。 若兼有脘胀、暖气、纳少等脾胃气滞表现,可用逍遥散疏肝行气,理脾和血;苔腻者为 气滞湿阻,合丹参饮,用丹参,檀香调气行瘀,砂仁化湿畅中。两方共奏疏调气机、理脾 止痛之效。 若气郁日久化热,心烦易怒,口干,便秘,舌红苔黄,脉数者,用丹栀逍遥散疏肝清热, 便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。如胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用失笑散, 以增强活血行瘀,散结止痛之作用。 气滞心胸之胸痹心痛,可根据病情需要,选用木香,沉香,降香,檀香,延胡索,砂仁, 厚 朴、积壳、枳实等芳
16、香理气及破气之品,但只可暂用,不可久施,以免耗散正气。如气滞 兼见阴虚者可选用佛手、香橼、金铃子等。痰浊闭阻痰浊闭阻 症状:胸闷重而心痛轻微,肥胖体沉,痰多气短,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏 力,纳果便溏,口粘,恶心,咯吐痰涎,苔白腻或白滑,脉滑。治法:通阳泄浊,豁痰开结。方药:栝萎薤白半夏汤加味。方以栝蒌、薤白化痰通阳,行气止痛:半夏加厚朴、枳实,辛苦温行气滞而破痰结;加 桂枝温阳化气通脉,配茯苓、甘草健脾利水化饮;用干姜、细辛温阳化饮,散寒止痛。全 方加味共奏通阳化饮,泄浊化痰,散结止痛功效。若患者痰粘稠,色黄,大便干。苔黄腻,为痰浊郁而化热之象,用黄连温胆汤加郁金清 化 痰热而理气活血,方以二陈汤的半夏、茯苓、橘红、甘草化痰理气,黄连、竹茹、枳实清 泄痰热,加郁金以增强理气活血之力。如痰热兼有郁火或阴虚火旺者,为痰火闭阻