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1、 第二节 胸痹心痛 胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或 左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛， 或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸， 气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷 及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，随着现代社会生活方式及饮食结 构的改变，发病有逐渐增加的趋势，因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本 虚标实，有着复杂的临床表现及病理变化，而中医药治疗从
2、整体出发，具有综合作用的优 势，因而受到广泛的关注。 胸痹病名最早见于内经 ，并将其分为心痹和肺痹两种，对本病的病因、一般症状及 真心痛的表现均有记载。 “心痛”病名最早见于马王堆古汉墓出土的五十二病方 。 金匮 要略认为心痛是胸痹的表现， “胸痹缓急” ，即心痛时发时缓为其特点，其病机以阳微阴 弦为主，亦有心气不足者，故设有栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤及入参汤治疗本病。 后世医家丰富了本病的治法，如元代危亦林世医得效方用苏合香丸，明代王肯堂证 治准绳用失笑散及大剂量红花、降香，清代王清任医林改错用血府逐瘀汤等，对本 病均有较好疗效。胸痹心痛病相当于西医的冠心病心绞痛，其他疾病表现为膻中及左
3、胸部 发作性憋闷疼痛为主症时也可参照本节辨证论治。胸痹重症属真心痛，涉及救治也包含在 本节之内。【证候特征】本病多发于 40 岁以上的中老年人，表越边胸骨后或左胸发作性闷痛，不适，甚至剧痛向 左肩背沿手少阴心经循行部位放射；持续时间短暂，常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、 劳倦过度而诱发，亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有气短乏力，自汗心悸， 甚至喘促，脉结、代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。胸痹心痛之疼痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主，亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐 痛、含糊不清的不适感等，持续时间多为数秒钟至 15 分钟之内。若疼痛剧烈，持续时间长 达 30 分钟以上，伴有
4、面色苍白，汗出，胶冷！甚至旦发夕死，为真心痛的证候特征。本病 舌象表现有舌淡红，淡胖，暗红，或舌有淤点瘀斑，舌下淤筋，苔薄白或白腻，白滑，苔 剥等，其脉象可呈现沉紧，沉细迟，细缓，结代，促，滑。【病因病机】1年老体虚 本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之 阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不 能滋养五脏之阴，可使心阴内耗心明亏虚，脉道失润；或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹 阻心脉，发为胸痹心痛。 2饮食不当 恣食肥甘厚味，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸清旷之区， 清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本痛；或痰浊久留，痰
5、瘀交阻，亦成本病；或饱餐 伤气，推动无力，气血运行不畅而发。3情患失调 忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻， 气血不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火，灼 津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹心痛。沈金鳌杂病源流犀烛心病源流认为七 情除“喜之气能散夕卜，余皆足令心气郁结而为痛也” 。由于肝气通于心气，肝气滞则心气 乏饣所以七情太过，是引发本病的常见原因。4寒邪内侵：素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳不展，血行不 畅，而发本病。 医门法律中寒门云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。 ” 诸病 源候论曰：“寒气！客于五
6、脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。 ”阐述了本病由阳虚 感寒而发作，故天气变化、骤遇寒凉而易卒发心痛。 胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻，其病位以心为主，然其发病多与肝脾肾三脏功够失调有 关，如肾虚、肝郁，脾失健等。本病的病理变化主要表现边本虚标实，虚实夹杂。其本虚 可有气虚、阳虚、阴虚、血虚，且又可阴损及阳，阳损及阴，而表现气阴两虚、气血双亏、 阴阳两虚，甚至阳微阴竭、心阳外越；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，且又可相互为病， 如气滞、血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。临床上常表为虚实兼夹，如阴虚痰热互见，阳虚 可兼痰饮等。发作期以标实表现为主，并以血瘀为突出，缓解期主要有心脾肾气血阴阳之 亏虚，其中
7、尤以心气虚最为常见。 【诊 断】 1左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛，胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛 常可窜及肩背、取臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或 小指，并兼心悸。2突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服 药后可迅速缓解。3多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有 无明显诱因或安静时发病者。4.心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图、标测心电图和心功能测定、 运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血，心电图运动试验阳性，有助于诊断。若疼痛剧烈，持续时间长，达 30 分钟以上
8、，含硝酸甘油片后难以缓解，可见汗出肢冷， 面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至夕发旦死，相当于急性心肌梗死，常 合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现，应配合心电图动态观察及白细胞总 数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。【鉴别诊断贯1胃痛 疼痛部位在上腹部，局部有压痛，以胀痛为主，持续时间较长。合并纳呆、恶 心、呕吐等消化系统症状。配合 B 超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶检查，可以鉴别。心肌梗 死初期有时亦表现为胃痛，应予警惕。2胸痛 疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息、喉鸣等呼吸系症状。胸 部 x 线检查可助鉴别。3胁痛 疼痛部位以右胁部为主 9 肋缘下有压痛
9、点，可合并厌油、黄疽、发热等症。胃 肠、胆囊造影，胃镜、肝功能、淀粉酶检查有助区分。【辨证论治】辨证要点1辨疼痛发生部住 局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、s 因喉、烷腹甚 至臂蠕、手指者，为虚损已显，邪阻已著；胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心肺或阳气 暴脱。2辨疼痛性质 闷痛是胸痹心痛的临床常见表现，闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善大息， 憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；天阴加重，多唾痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，属痰 浊为患；心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌气短乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或 结代者，多属心气不足之症。灼痛为灼热疼痛，兼烦躁气粗，舌红苔黄，脉数有力者，为 热邪犯心所
10、致；若胸闷而灼痛阵发，痰稠，苔黄腻，脉弦数，为痰火所致；灼痛兼见心 悸眩晕，五心烦热，口干，盗汗，舌红少津脉细而数者，属心阴不足，心火内炽，阴虚内热之证。绞痛是疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细， 为寒凝心脉所致；若绞痛兼见四肢厥冷，脉细欲绝，冷汗如油，则为阳虚暴脱危重之象。 此外，剧烈绞痛，也可因劳累过度，七情喜怒，饮食饮酒等因素而诱发，不可皆以为寒邪 或虚寒所引起。刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，瘀筋，脉涩或结 代，由心脉瘀涩所致。隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，口干，舌淡红而少苔，脉沉 细而数，常为气阴两虚表现。3辨疼痛程度 疼痛持续时间短暂
11、，瞬息即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚 至数日不休者常为重症或危候。一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，即偶发者 轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况，必须结合临床表现，具体分析判 断。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺证，若服药后难以缓解者常为危候。治疗原则针对本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特 点，其治则应补其不足，泻其有余。本虚宜补，权衡心脏气血阴阳之不足，有无兼见肝脾 肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调脏腑之偏衰，尤应重视补益心气之不足，标实当泻，针对 气滞，血瘀，寒凝，痰浊而理气，活血，温通，化痰，尤重活血通络治法。由
12、于本病多为 虚实夹杂，在发作期虽以标实为主，但常潜藏着本虚，在缓解期虽以本虚为主，但亦可兼 见邪实，故治疗上当予补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可浪补，猛攻。 则，至于补泻之多少，当根据临床具体情况而定，诚如张璐张氏医通诸血门中所云： “但证有虚中挟实，治有补中寓泻，从少从多之治法，贵于临床处裁。 ”同时，在胸痹心痛 的治疗中，尤其在真心痛的治疗时，在发病的前三四天内，警惕并预防脱证的发生，对减 少死亡率，提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆，一旦发现脱证之先兆，知疼痛剧 烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或烦躁，气短喘促，脉或速、或迟、或结、或 代、或脉微欲绝等，必须尽早投用益气固脱之
13、品。分证论治 寒凝心脉症状：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛 彻心。多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重症状，苔薄白，脉沉紧或促，治法：祛寒活血，宣痹通阳。方药：当归四逆汤。 方以桂枝，细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、芍药养血活血，芍药与甘草相配，有缓急 止痛之功，通草入经通脉；大枣养脾和营。全方共成祛寒活血、通阳止痛之效。 若胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴有身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉 微者，为阴寒极盛，胸痹心痛重证，当用温通，予乌头赤石脂丸治疗。以乌头雄烈刚燥， 散寒通络止痛；附子、干姜温阳逐寒；蜀椒温经下气而开其郁；恐方中药物过于辛散，配
14、用亦石脂入心经而固摄收涩心之阳气。若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即含化苏合香丸或 冠心苏合香丸，芳香化浊，理气温通开窍，每获即速止痛功效。由于寒邪容易侵袭阳虚之人，耗伤阳气，而阳虚又易感受外寒，产生阴寒之邪，故寒凝 心脉时临床常伴阳虚之象，宜配合温补阳气之剂，以取温阳散寒之功，不可一味辛散寒 邪，以免耗伤阳气之虞。 一 气滞心胸症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不专时容易诱发或加重，或兼 脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏调气机，和血舒脉。方药：柴胡疏肝散。本方由四逆散（枳实改枳壳）加香附、川芎、陈皮组成，四逆散能疏肝理气，其中柴胡 与枳壳相配可升降气机，白
15、芍与甘草同用可缓急舒脉止痛，加香附、陈皮以增强理气解郁 之功，川芎为血中气药，故可活血且能调畅气机。全方共奏疏调气机，和血舒脉功效。 若兼有脘胀、暖气、纳少等脾胃气滞表现，可用逍遥散疏肝行气，理脾和血；苔腻者为 气滞湿阻，合丹参饮，用丹参，檀香调气行瘀，砂仁化湿畅中。两方共奏疏调气机、理脾 止痛之效。 若气郁日久化热，心烦易怒，口干，便秘，舌红苔黄，脉数者，用丹栀逍遥散疏肝清热， 便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。如胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散， 以增强活血行瘀，散结止痛之作用。 气滞心胸之胸痹心痛，可根据病情需要，选用木香，沉香，降香，檀香，延胡索，砂仁， 厚 朴、积壳、枳实等芳
16、香理气及破气之品，但只可暂用，不可久施，以免耗散正气。如气滞 兼见阴虚者可选用佛手、香橼、金铃子等。痰浊闭阻痰浊闭阻 症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏 力，纳果便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：栝萎薤白半夏汤加味。方以栝蒌、薤白化痰通阳，行气止痛：半夏加厚朴、枳实，辛苦温行气滞而破痰结；加 桂枝温阳化气通脉，配茯苓、甘草健脾利水化饮；用干姜、细辛温阳化饮，散寒止痛。全 方加味共奏通阳化饮，泄浊化痰，散结止痛功效。若患者痰粘稠，色黄，大便干。苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤加郁金清 化 痰热而理气活血，方以二陈汤的半夏、茯苓、橘红、甘草化痰理气，黄连、竹茹、枳实清 泄痰热，加郁金以增强理气活血之力。如痰热兼有郁火或阴虚火旺者，为痰火闭阻
