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1、第四章 酸碱平衡紊乱 （acid-base disturbance)1 1）H H2 2COCO3 3，称挥发酸，从肺脏排出称挥发酸，从肺脏排出 2 2）硫酸、磷酸、丙酮酸、乳酸、乙酰乙酸、）硫酸、磷酸、丙酮酸、乳酸、乙酰乙酸、羟丁酸等称非挥发酸或固定酸，从羟丁酸等称非挥发酸或固定酸，从肾脏排泄。肾脏排泄。7.35 7.357.457.45，均值，均值7.407.40pH =pH = PKa PKa + + lg lgHCOHCO3 3- - HH2 2COCO3 3 (三)机体对酸碱平衡的调节：(二)体内酸性物质的主要来源：(一)正常血浆pH值：(四)常用指标：概述机体的代偿调节机体的代偿调
2、节1)缓冲系统代偿：2)呼吸系统代偿:3)肾脏调节：4)细胞内外离子交换：5)骨骼系统缓冲：1 血浆pH值 2 反映血浆H2CO3的指标：PaCO2（动脉血二氧化碳分压）3 反映血浆HCO3-的指标：S.B (标准碳酸氢盐）A.B （实际碳酸氢盐） B.B (缓冲碱） B.E （剩余碱）酸碱平衡紊乱的类型代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒pH pH pH pH 代谢性H+呼吸性 H+ 代谢性酸中毒 （metabolic acidosis)z概念 z常见原因 z机体的代偿调节 z有关指标的变化 z对机体的影响 z治疗代谢性酸中毒:血浆HC03-原发性下降引起的pH值下降。HCO3-
3、原发性 直接丢失 （肠道和肾脏）代谢性H+排出消耗体内代谢性H+常见原因酸性药物摄入血液稀释代谢性H+产生高钾血症1 血液缓冲对：4 细胞内外离子交换：3 肾脏的调节：2 呼吸系统的调节：机体的代偿调节机体的代偿调节H+ +呼吸中枢 呼吸深快，CO2呼出 5 骨骼系统：作用最慢，但作用较强。H+ 肾小管上皮细胞碳酸酐酶、谷氨酰胺酶活性 肾小管分泌 H+和NH3 重吸收HCO3-有关指标的变化zz pH pH zz 血浆血浆 HCOHCO3 3- - 原发性原发性血浆血浆SBSB、ABAB、BBBB均均，ABABSBSB，BEBE负值增大负值增大zz PaCOPaCO2 2继发性继发性zz 血钾
4、升高血钾升高zz AGAG增高型，增高型， ClCl- -正常（见于含氯以外的固定酸正常（见于含氯以外的固定酸）AGAG正常型，正常型， ClCl- - （见于肠道和肾脏丢失见于肠道和肾脏丢失HCOHCO3 3- - 及及 含氯固定酸含氯固定酸 ）阴离子间隙（AG）：血浆中未测定的阴离子UA与未测定的阳离子UC之差。AG = UA - UC = Na+ - ( HCO3- + Cl- )固定酸HCOHCO3 3- -丢失丢失UAAG， Cl- 正常UA正常AG正常， Cl- 对机体的影响对机体的影响机理： 脑组织氧化酶活性,ATP 谷氨酸脱羧酶活性,-氨基丁酸机制： 毛细血管前括约肌对儿茶酚胺
5、的敏感性下降，微血管扩张 影响Ca2+ 与肌钙蛋白结合、Ca2+内流、肌浆网释放Ca2+。 心肌内氧化酶活性,ATP 高钾血症2 中枢神经系统功能抑制： 乏力、迟钝、嗜睡、甚至昏迷 3 骨骼系统疾病：纤维性骨炎、骨质软化症、佝偻病 4 其他：呼吸深大、酸性尿、高钾血症等1 心血管系统功能障碍： 血压，心肌收缩力，心律失常治疗1 1、去除原发病去除原发病2 2、补充碱性药物：、补充碱性药物：碳酸氢钠：首选碳酸氢钠：首选乳酸钠：肝功能不良和乳酸酸中毒者禁用乳酸钠：肝功能不良和乳酸酸中毒者禁用3 3、注意纠正低血钾和低血钙等电解质紊乱、注意纠正低血钾和低血钙等电解质紊乱治疗呼吸性酸中毒 (respi
6、ratory acidosis)z概念 z常见原因 z机体的代偿调节 z有关指标的变化 z对机体的影响 z治疗呼吸性酸中毒:血浆H2CO3原发性增高引起的pH值下降。常见原因常见原因1) 1) 各种原因导致的各种原因导致的COCO2 2排出障碍排出障碍( (通气功能障碍）通气功能障碍）2) 2) COCO2 2吸入过多吸入过多 机体的代偿调节机体的代偿调节主要代偿措施主要代偿措施1)缓冲系统代偿：2)细胞内缓冲：急性呼吸性酸中毒：常代偿不足H2O+CO2H2CO3H+HCO3-CO2HCO3-2)肾脏调节：主要代偿方式（同代酸），代偿能力强。慢性呼吸性酸中毒1)缓冲系统代偿：有关指标的变化zz
7、 pH pH zz 血浆血浆 H H2 2COCO3 3 原发性原发性（PaCOPaCO2 2 ）zz 血浆血浆 HCOHCO3 3- - 继发性继发性 血浆血浆SBSB、ABAB、BBBB均均，AB AB SBSB，BEBE正值增大正值增大zz 高钾血症高钾血症对机体的影响对机体的影响1)CO2 可扩张脑血管，引起持续性头痛。2)CO2潴留所致的肺性脑病（高碳酸血症）3) 高钾血症4）缺氧及合并代谢性酸中毒 治疗1) 治疗原发病，改善通气功能。2) 慎用THAM3) 防治过度使用人工呼吸机引起的代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒。 代谢性碱中毒 (metabolic alkalosis)z概念 z常
8、见原因 z机体的代偿调节 z有关指标的变化 z对机体的影响 z治疗代谢性碱中毒:血浆HC03-原发性升高引起的pH值升高。常见原因常见原因1) 1) 酸性物质丧失过多酸性物质丧失过多2) 2) 碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多3) 3) 低钾血症低钾血症分类：分类： 1 1、盐水反应性碱中毒、盐水反应性碱中毒 （saline-responsive alkalosis)saline-responsive alkalosis) 2 2、盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒（saline-resistant alkalosis)saline-resistant alkalosis)机体的代偿调节机体的代
9、偿调节1 血液缓冲对：2 呼吸系统的调节：4 细胞内外离子交换：3 肾脏的调节：H+ 肾小管上皮细胞碳酸酐酶、谷氨酰胺酶活性 肾小管分泌 H+和NH3 重吸收HCO3- H+ -呼吸中枢 呼吸浅慢，CO2呼出zz pH pH zz 血浆血浆 HCOHCO3 3- - 原发性原发性 ( (血浆血浆SBSB、ABAB、BBBB均均，AB AB SBSB，BEBE正值增大正值增大) )zz 血浆血浆 H H2 2COCO3 3 继发性继发性（PaCOPaCO2 2 ）zz 低钾血症低钾血症有关指标的变化对机体的影响对机体的影响uu神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性：急性代碱最常见的症状是急性代碱最常见的症
10、状是手足搐搦和腱反射亢进。手足搐搦和腱反射亢进。机理：血浆游离机理：血浆游离CaCa2+2+浓度浓度uuCNSCNS兴奋性兴奋性：烦躁不安、精神错乱、谵妄等。烦躁不安、精神错乱、谵妄等。机理：机理： - -氨基丁酸转氨酶活性氨基丁酸转氨酶活性 - -氨基丁酸分解氨基丁酸分解uu血红蛋白氧离曲线左移，组织缺氧。血红蛋白氧离曲线左移，组织缺氧。uu低钾血症。低钾血症。治疗1、盐水反应性碱中毒：口服或静脉补充等张或半张生理盐水。机制：1）补充血容量，消除了“浓缩性碱中毒”。2）补充血容量，血浆中过多的HCO3-从尿中排除。3）远端肾小管Cl-和HCO3-交换增加。2、盐水抵抗性碱中毒：碳酸酐酶抑制剂
11、乙酰唑胺、补钾等。 呼吸性碱中毒 （respiratory alkalosis)z概念 z常见原因 z机体的代偿调节 z有关指标的变化 z对机体的影响 z治疗呼吸性碱中毒:血浆H2CO3原发性下降引起的pH值升高。常见原因常见原因各种原因引起的过度通气，各种原因引起的过度通气，COCO2 2排出过量排出过量机体的代偿调节机体的代偿调节是急性呼碱的主要代偿措施是急性呼碱的主要代偿措施1)缓冲系统代偿：2)细胞缓冲：急性呼吸性碱中毒2)肾脏调节：是慢性呼吸性碱中毒的主要代偿 方式（见代碱）慢性呼吸性碱中毒1)缓冲系统代偿：zz pH pH zz 血浆血浆 H H2 2COCO3 3 原发性原发性 （PaCOPaCO2 2 ）zz 血浆血浆 HCOHCO3 3- - 继发性继发性 ABAB、SBSB、BBBB均均, , SB SB AB, BEAB, BE负值增大负值增大zz 低钾血症低钾血症有关指标的变化对机体的影响对机体的影响除了与代谢性碱中毒相同外，还可因低碳酸血症引起脑血管收缩，脑部缺血缺氧，CNS症状更加严重。治疗（略）治疗（略）
