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1、S.M.A.R.T偏头痛的临床智慧管理(一)筛查与诊断Part 1:偏头痛的危害与诊治现状偏头痛是进展性疾病1，慢性化会带来诸多危害2-41.Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143 2.Marcelo E. et al. Curr Opin Neurol. 2008;21(3):301-8. 3.Katsarava Z, et al. Neurology. 2004;62(5):788-90. 4.Borsook D, Dodick DW. Neurol Clin Pract. 2015;5(4):317-325.人群研究显示，84%偏头痛患者
2、一年后症状仍持续存在2。发作性偏头痛患者随访1年的临床研究(n=532)显示，14%患者转为慢性偏 头痛3。慢性偏头痛相比发作性偏头痛的残疾更明显，生活质量更差、合并疾病更 多、花费更高4。超过4%为慢性每日头痛1 其中75% 的原因是由偏头痛转化而来1 发作性偏头痛慢性偏头痛Yu S, et al. Headache. 2012;52(4):582-91.全国一般人群随机抽样5041名非相关成年受访者（18-65岁）。采用Lifting The Burden问卷中文转译版以面谈访问调 查原发性头痛在中国大陆的患病率和负担。偏头痛多方面、显著影响患者的生活质量调查显示我国偏头痛年患病率为9.3
3、%1， 超过一半的偏头痛患者未曾获得诊断2中国大陆人群抽样调查(n=5041)显示，偏头痛的年患病率为9.30%，但是仅有52.9%偏头痛患者在既往一年中曾因头 痛而就诊1。超过一半的偏头痛患者(52.7%)未曾获得诊断2。1.Yu S, et al. Headache 2014;54:601-609. 2.Liu R, et al. J Headache Pain. 2013;14:47. Part 2:偏头痛的筛查与诊断Screen【偏头痛筛查】如果对ICHD-3beta头痛诊断标准不熟悉，使用快速 筛查工具可能有助于临床诊断。ID Migraine 是一个3项问题的筛查量表，判断有无头
4、痛功能残疾、恶心和畏光畏声症状。1.Peng KP, Wang SJ. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73. 2.中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.中国偏头痛诊断治疗指南（2011）：偏头痛筛选问卷（ID Migraine）适用于门诊或非专科医师对偏头痛的筛查。中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.你头痛时有这些症状吗？（2个回答“是”则偏头痛筛查阳性）p 近3月内是否有1天因头痛导致社会、职业、学习或日常活动受影响？【是】/【否】p 头痛时有恶心或胃部
5、不适吗？ 【是】/【否】p 头痛时怕光吗？【是】/【否】偏头痛快速筛查问卷（ID Migraine）Migraine【偏头痛诊断】偏头痛的诊断标准 A. 符合B-D项特征的至少5 次发作 B. 头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4 72小时 C. 至少有下列中的2项头痛特征1.单侧性2.搏动性3.中或重度疼痛4.日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动 D. 头痛过程中至少伴随下列1 项1.恶心和(或)呕吐2.畏光和畏声 E. 不能归因于其它疾病中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.原发性头痛的鉴别诊断中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼
6、痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.Aura【偏头痛的先兆】A. 符合B-D 特征的至少2次发作 B. 先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：1.完全可逆的视觉症状, 包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和(或)阴性表 现(如视野缺损)2.完全可逆的感觉异常, 包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)3.完全可逆的言语功能障碍 C. 至少满足下列的2项：1.同向视觉症状和(或)单侧感觉症状2.至少1个先兆症状逐渐发展的过程 5 分钟, 和(或)不同先兆症状接连发生 , 过程 5 分钟3.每个症状持续5 60 分钟 D. 在先兆症状同时或在先兆发生后60 分钟内出现头
7、痛，头痛符合无 先兆偏头痛诊断标准B-D项 E. 不能归因于其它疾病中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.无先兆偏头痛有先兆偏头痛A. 至少有5次满足标准B-D的头痛发作B. 发作持续4-72h(未经治疗或治疗无效)C. 头痛至少具有下列4项特征中的2项：偏侧分布；搏动性；中或重度疼痛程 度；日常活动导致头痛加重或头痛导致日 常活动受限（如走路或登楼）D. 头痛发作时至少有下列1项：恶心和(或)呕吐；畏光和畏声E. 无法用另一种ICHD-3的头痛疾患诊断 来更好地解释A. 至少有2次符合标准B和C的发作B. 以下1种完全可逆的先兆症状：视觉 ；感觉；
8、言语和（或）语言；运动； 脑干；视网膜C. 下列4项特征中至少有2项：至少1种先兆症状逐渐进展5min和（或）两 种或多种 症状相继出现；每个先兆症状持续5 -60min；至少1个先兆症状是单侧的；先兆 伴随头痛或在先兆发生60min内发生头痛D. 没有另一个ICHD-3头痛疾患诊断能更好 地解释，且短暂性缺血发作已被排除。冯智英等.国际头痛疾患分类第3 版（试用版）原发性头痛部分解读.神经病学与神经康复学杂志.2013;10(2):121-140.ICHD-3beta诊断标准：发作性偏头痛Red Flag【头痛的红色预警】头痛患者进行辅助检查的指征：1.伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（
9、除典型的视觉、感觉先 兆外）或认知障碍；2.突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）；3.伴有发热；4.成年人尤其是50岁后的新发头痛；5.有高凝风险的患者出现的头痛；6.有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；7.与体位改变相关的头痛。中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86.Treatment【偏头痛综合治疗】积极开展患者教育。充分利用各种非药物干预手段, 包括按摩、理疗、生物反 馈治疗、认知行为治疗和针灸等。药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗, 注意循证地使用。中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):6
10、5-86.Part 3:偏头痛预防治疗药物的使用偏头痛预防治疗的重要意义偏头痛的预防治疗每天用药、持续几个月或几年以降 低头痛发作频率与疼痛程度。偏头痛预防治疗的意义：1.偏头痛是遗传性脑生化功能失调，存在多种神经递质改 变。因此，持续使用一种以上递质系统作用药物可获得良 好的偏头痛预防效果。2.偏头痛预防治疗可降低慢性化的风险。Silva-Nto RP, et al. J Neurol Sci. 2014;337(1-2):38-41.Evers S, et al. Eur J Neurol. 2009;16(9):968-81.多国指南推荐氟桂利嗪作为 偏头痛预防性治疗药物欧洲神经病学会偏
11、头痛药物治疗指南（EFNS，2009）加拿大头痛协会偏头痛预防性治疗指南（CHS，2012）中国偏头痛诊断治疗指南（2011）氟桂利嗪是偏头痛预防性治疗药物的A级推荐氟桂利嗪5-10mg/天氟桂利嗪多重作用机制1,2,3,4，显著减少偏 头痛发作5动物研究显示 氟桂利嗪显著减少皮层扩布性抑制1 氟桂利嗪抑制神经元兴奋性2 氟桂利嗪阻滞神经元T型Ca2+离子通道3临床研究显示 氟桂利嗪可以调节脑血管反应性4 荟萃分析显示氟桂利嗪显著减少头痛发作51：Li F, et al. J Headache Pain. 2011;12(1):47-53. 2： Ye Q, et al. Chin Med J
12、 (Engl). 2011;124(17):2649-55. 3：Santi CM, et al. J Neurosci. 2002;22(2):396-403. 4：Dora B, et al. Headache. 2003;43(5):464-9. 5：Jackson JL, et al. PLoS One. 2015;10(7):e0130733. 总结偏头痛是一种进展性疾病，严重影响患者的生活质量。调 查显示超过一半的偏头痛患者未获临床诊断。临床中可以使用偏头痛智慧管理的S.M.A.R.T步骤对偏头痛 进行筛查、诊断和启动综合治疗。氟桂利嗪是多国指南推荐的偏头痛预防性治疗药物，推荐 等级为A级1、2 。1.Evers S, et al. Eur J Neurol. 2009;16(9):968-81. 2中国偏头痛诊断治疗指南. 中华疼痛医学杂志. 2011, 17(2):65-86. .
